Psychisme  Clinique


Les risques liés à l'usage des benzodiazéines

Patrick Juignet, Psychisme, 2012

L'afssaps a récemment publié un rapport sur les risques liés au benzodiazépines. Nous allons essayer d'en tirer les conséquences pour le praticien

Les effets indésirables


L’usage des benzodiazépines peut entraîner cinq types de troubles :

1/ Une amnésie antérograde (perte de la mémoire des faits récents), qui peut survenir aux doses thérapeutiques. Le risque augmente proportionnellement à la dose.

2/ une altération des fonctions psychomotrices pouvant survenir dans les heures suivant la prise.

3/ Un syndrome associant, à des degrés divers, des troubles du comportement, de la mémoire et une altération de l’état de conscience. On peut être ainsi observés les effets suivants : aggravation de l’insomnie, cauchemars, agitation, nervosité, idées délirantes, hallucinations, état confuso-onirique, symptômes de type psychotique, désinhibition avec impulsivité, euphorie, irritabilité, amnésie antérograde et suggestibilité.
Ce syndrome peut s’accompagner de troubles potentiellement dangereux pour autrui et pour soi-même tel qu’un comportement inhabituel pour le patient, un comportement violent, notamment si l’entourage tente d’entraver l’activité du patient.

Ces manifestations imposent l’arrêt du traitement. En cas d’impossibilité d’arrêt complet du traitement, une diminution de la posologie peut, dans certains cas, faire régresser les troubles.

4/ Une tolérance caractérisée par une diminution progressive de l’effet thérapeutique pour une même dose administrée pendant plusieurs semaines. La tolérance peut conduire à une augmentation des doses pour obtenir l’effet recherché.

5/ une dépendance. Tout traitement par les benzodiazépines et apparentées, et plus particulièrement en cas d’utilisation prolongée, peut entraîner un état de pharmacodépendance physique et psychique. Divers facteurs semblent favoriser la survenue de la dépendance : la durée du traitement, la dose et les antécédents d’autres dépendances médicamenteuses ou non, y compris alcoolique. Une pharmacodépendance peut survenir à doses thérapeutiques et/ou chez des patients sans facteur de risque particulier. L’association de plusieurs benzodiazépines risque, quelle qu’en soit l’indication, d’accroître le risque de pharmacodépendance.

Le sevrage

L’arrêt du traitement par une benzodiazépine, même prise à posologie normale, peut entraîner un phénomène de sevrage. Peuvent alors être observés des céphalées, douleurs et faiblesse musculaires, cauchemars, irritabilité, agitation, tremblements, anorexie, nausées, sueurs, diarrhée.

Plus sévèrement : convulsions, changements d’humeur, dépression, dépersonnalisation, désorientation, hallucinations, délire paranoïde,

Le syndrome de sevrage peut se manifester dans les jours qui suivent l’arrêt du traitement. Pour les benzodiazépines à durée d’action brève, et surtout si elles sont données à doses élevées, les symptômes peuvent même se manifester dans l’intervalle qui sépare deux prises.

Le syndrome de sevrage est à distinguer du phénomène de rebond, transitoire, caractérisé par une exacerbation du symptôme ayant motivé le traitement par une benzodiazépine ou apparentée (rebond d’anxiété ou d’insomnie).

Les associations indésirables

L’alcool majore l’effet sédatif des benzodiazépines et apparentées.

L’association avec d’autres dépresseurs du système nerveux central augmente la dépression centrale et l’altération de la vigilance.

L’association avec les dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitement de substitution de la pharmacodépendance aux opiacés) majore également le risque de dépression respiratoire, pouvant être mortelle.

Le cas du sujet agé


La consommation de benzodiazépines expose les sujets âgés à des risques spécifiques en raison des modifications physiologiques liées à l’âge. Ces modifications favorisent une accumulation des métabolites
actifs des benzodiazépines et accroissent ainsi le risque de surdosage et d’effets indésirables.

Ces effets indésirables sont essentiellement psychomoteurs et cognitifs, avec l’augmentation des risques de chutes et de fractures, la perturbation de la mémoire à court terme, de la mémoire de rappel, un
ralentissement dans l’apprentissage d’une nouvelle information, des performances verbales ainsi qu’un risque de déclin cognitif.

Benzodiazépines et démence

L’Afssaps examine actuellement le lien entre benzodiazépines, démences dont la maladie d’Alzheimer Les résultats ne sont pas concordants. Cinq études concluent à une association, une étude retrouve un effet protecteur des benzodiazépines sur l’apparition d’une démence et quatre ne retrouvent pas d’association ou ne permettent pas de la mettre en évidence pour des raisons statistiques.


Benzodiazépines et conduite automobile

Le lien entre la consommation de benzodiazépines et la survenue d’accidents de la route a été largement
investigué lors de diverses études internationales [24]. L’augmentation du risque d’accidents par les benzodiazépines est démontrée aussi bien chez le sujet âgé que chez des conducteurs plus jeunes. En France,
un pictogramme indiquant le niveau de risque (classification à trois niveaux) est apposé sur le conditionnement externe des médicaments susceptibles « d’altérer les capacités à conduire un véhicule ». Tous
les médicaments de la famille des benzodiazépines relèvent des niveaux de risque les plus élevés de cette classification mise en œuvre par l’Afssaps (niveaux 2 et 3 ; cf. annexe V).
La pertinence de ce classement a été confirmée, lors d’une importante étude pharmaco-épidémiologique soutenue par l’Afssaps [25-27], mettant en regard les données recueillies par les forces de l’ordre sur les accidents de la circulation avec celles de remboursement des médicaments de l’Assurance Maladie (SNIIRAM).
À partir d’un échantillon de 3843 conducteurs exposés aux benzodiazépines et apparentées, il a été mis en évidence une augmentation hautement significative du risque d’accident (OR =1,20 [1,10-1,31] p < 0,0001), après ajustement sur le sexe, la catégorie socioprofessionnelle, la classe d’âge et d’autres facteurs de
risque (heure et localisation de l’accident, type de véhicule, gravité des blessures, alcool, prise d’autres
médicaments potentiellement dangereux…). De plus, cette étude comparant les conducteurs responsables
aux conducteurs non-responsables, a permis d’estimer à 1,03 % la part attribuable aux benzodiazépines
de l’ensemble des accidents de la route survenant en France.

Benzodiazépines en milieu professionnel

En 2006, une étude réalisée sur des salariés français a montré que, sur une population de 2213 salariés
enquêtés, 6 % prenaient un médicament psychoactif. Le nombre de femmes était plus élevé. La majorité
avait recours à un anxiolytique ou un hypnotique [28,29]. Les facteurs favorisant l’initiation d’un médicament psychotrope sont différents selon le sexe: situation matrimoniale (divorce,…) et catégorie socioprofessionnelle chez les hommes; âge et conditions de travail chez les femmes (plus de contraintes
professionnelles rapportées par les femmes par rapport aux hommes: travail sans créativité, absence de
prise de décision, tensions). Il a également été montré qu’une consommation de médicaments psychoactifs
à long terme avait un impact négatif sur les fonctions cognitives notamment avec une altération de la
mémoire en cas d’usage chronique d’anxiolytiques et une altération de l’attention sélective en cas d’usage
d’hypnotiques au long cours chez les femmes [30,31]

Le risque de dépendance, d’abus et d’usage détourné

Le réseau d’addictovigilance a mis en évidence un abus et un usage détourné de certaines benzodiazépines par les usagers de drogues.
En 2010, les 5 benzodiazépines faisant le plus l’objet d’abus par les patients suivis par les médecins géné-
ralistes sont le zolpidem, le bromazépam, l’oxazépam, la zopiclone et l’alprazolam (enquête OPEMA
(11)
 2010).
Les 5 benzodiazépines les plus fréquemment consommées par les patients suivis dans des structures spécialisées dans les soins aux toxicomanes sont l’oxazépam, le diazépam, le clonazépam, le bromazépam et la zopiclone. Cependant, le flunitrazépam et le clonazépam sont les molécules qui ont les indicateurs de détournement les plus élevés. Les indicateurs de détournement sont la souffrance à l’arrêt de la substance, les cas d’abus et de dépendance, l’obtention illégale et une dose consommée supérieure à deux fois celle recommandée dans l’AMM (enquête OPPIDUM
(12)
 2010).
Par ailleurs, les médicaments contenant zolpidem, clonazépam, bromazépam, flunitrazépam, zopiclone et alprazolam figurent parmi les plus retrouvés sur les ordonnances suspectes de falsification présentées aux pharmaciens d’officine (enquête OSIAP
(13)
 2010).

Le risque d’usage criminel, en particulier de soumission chimique

La soumission chimique se définit comme l’administration à des fins criminelles (viols, actes de pédophilie)
ou délictuelles (violences volontaires, vols) de substances psychoactives à l’insu de la victime ou sous la
menace. En 2003, une enquête annuelle a été mise en place par l’Afssaps pour identifier les substances
et les médicaments les plus souvent en cause.
Ce sont les benzodiazépines qui sont les substances les plus fréquemment impliquées dans les cas de
soumission chimique. Dans les résultats de l’enquête 2010, le clonazépam, la zopiclone et le zolpidem,
sont les molécules les plus souvent retrouvées.

Le risque de prescription hors-AMM

Les outils de surveillance de l’utilisation des médicaments ont mis en évidence l’existence des prescriptions hors AMM pour certaines benzodiazépines. C’est en particulier le cas du clonazépam, indiqué dans le traitement de l’épilepsie mais majoritairement prescrit dans d’autres indications, notamment la douleur, les troubles du sommeil et les troubles anxieux



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