Psychisme  Thérapeutique

Psychothérapie institutionnelle

Patrick Juignet, Psychisme, 2012.

La psychothérapie institutionnelle est une application dérivée de la psychanalyse et des travaux de sociologie spontanée de psychiatres comme Daumézon et Tosquelles. Cette pratique a pris le nom de psychothérapie institutionnelle après Raccamier (1970).

Définition

Une institution est un ensemble social hiérarchisé, avec plusieurs niveaux de division du travail. Une institution psychiatrique a pour particularité d'accueillir la pathologie psychique  (en général grave), ce qui a des répercutions sur les personnes y travaillant et sur le fonctionnement collectif. Mais inversement, le système hiérarchisé, la dynamique du groupe des soignants, ont des effets (positifs ou négatifs) sur les patients. C'est ce fonctionnement interactif que tente d'expliquer et d'améliorer la thérapie institutionnelle.

Le fonctionnement de l'institution hospitalière psychiatrique n'est pas neutre. La raison en est que les soins sont donnés par des soignants qui sont des personnes. Si elles sont malmenées par l'institution, prises dans des conflits, elles répercuterons leur malaise sur les soignés.  Une institution soignante ne peut pas être considéré comme un simple contenant neutre, dans lequel aurait lieu le soin. Elle a un impact sur la qualité des soins.

Modalités

Le but de la psychothérapie institutionnelle est de rendre l’institution conforme à sa finalité (de soin et de réinsertion) et d'éviter qu’elle ait des effets contraires ou aberrants. Les institutions sont sujettes à des dysfonctionnements. L’action de la psychothérapie institutionnelle consiste à réguler le fonctionnement institutionnel afin de le rendre, si ce n’est thérapeutique, du moins non toxique. Elle vise à modifier l’organisation de l’institution afin de que la place, l'intégrité et le travail de chacun soit respecté. Concernant le personnel soignant on analyse son rapport à l'institution, en tant qu'il est investi et s'inscrit dans le fonctionnement psychique. On met en évidence les relations entre les patient et l'équipe soignante et les conséquences pour les uns comme pour les autres.

L’instrument de la pratique institutionnelle consiste dans des réunions des divers groupes composant l'institution : réunions de pavillons, réunions de personnel, dans lesquelles le médecin joue son rôle thérapeutique. « On vit dans des groupes différents, note Tosquelles en 1961, et on passe et l’on doit passer d’un groupe dans un autre groupe, aussi bien dans le processus d’individuation ou de personnalisation que dans la praxis de la vie sociale, qui est appartenance. Dans cette perspective, ce qui peut devenir sémiologique ce sont les signes de passage, les signes de leur articulation et de leur désarticulation. La sémiologie est celle des difficultés, des échecs, celle de la réduction des champs d’appartenance et d’action du malade, celle des surcompensations plus ou moins ‘réalistes’ ou ‘délireuses’ » (Tosquelles, 2003, p. 191). On est toujours membre de plusieurs institutions à la fois et ce sont les déplacements et transferts sur le « damier institutionnel » (Tosquelles, 1985, pp. 133-134) qui sont sources de re-création en chacun.

L'institution psychiatrique (hôpital ou clinique) est le lieu dans lequel les patients pour un temps investit son activité propre dont la forme dépend de son psychisme et de sa pathologie.  « Quand l’hôpital vit ses conflits et peut les assimiler, chaque malade peut « investir ceux des siens auxquels il s’était dérobé et par là, les résoudre » (p. 84). Cette remarque indique une dimension très particulière du soin.  Elle signale que la qualité du fonctionnement social dans l’institution interagit avec le fonctionnement psychique du patient. Et bien sûr celui des soignants !. La conflictualité inévitable de l'un et de l'autre doit pourvoir s'exprimer et surtout trouver une résolution.

Conditions


Le psychiatre se devait d'être le garant du bon fonctionnement institutionnel. Pour des raisons hiérarchisation, certaines institutions sont malades. Il y règne la dictature de personnes mus par la volonté de pouvoir et/ou la volonté d'exploitation économique. Les conflits se figent dans une guerre qui rend le travail de psychothérapie institutionnelle impossible.

Pour qu'une action institutionnelle efficace puisse avoir lieu il faut que le fonctionnement administratif et socio-économiques soient relativement huilés et séparés du fonctionnement médical. Si l'administration vient perturber en permanence les équipes (conflits,  harcèlement, licenciement) ces problèmes prennent le dessus et le la thérapie institutionnelle est inefficace.


Bibliographie.

Daumézon, G., L’application pratique des thèses nouvelles en assistance psychiatrique,  in: Informations psychiatriques, 9, 239-246, 1948.
Tosquelles, F., Le travail thérapeutique à l’hôpital psychiatrique, Paris, éditions du scarabée, 1967.
Tosquelles, F., Education et psychothérapie institutionnelle, Hiatus Edition,1984.
Tosquelles, F., De la personne au groupe. A propos des équipes soignantes, Toulouse, Erès, 2003.

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