Psychisme  Clinique

Substituts aux opiacés

Patrick Juignet, Psychisme, 2012.


Nous proposons ici un aide mémoire concernant les produits de substitution à la morphine et l'héroïne. Leur prescription est supposée aider les toxicomanes. Cette consommation officielle et médicalisée devrait éviter les maladies comme le sida et l'hépatite et favoriser la sortie des circuits déliquants permettant de se procurer les produits. 

La méthadone

Le produit

Les effets de la méthadone sont semblables à ceux de la morphine, car c'est un agoniste complet des récepteurs opioïdes μ. Mais elle possède des caractéristiques pharmacocinétiques différentes : une très bonne efficacité par voie buccale et une très longue durée d'action.  Cette durée d'action, avec des effets s'atténuant progressivement, diminue l'intensité du syndrome de sevrage, qui existe cependant lors de l'arrêt.

Prescription

La prescription initiale est réservée aux médecins exerçant dans un Centre spécialisé de soins aux toxicomanes ou dans certains établissements de santé agréés.

Le renouvellement peut être effectué par le médecin exerçant en Centre spécialisé ou bien un médecin de ville désigné.

Mise en place du traitement

Les patients sont volontaires et doivent accepter les contraintes de la prise en charge :
• venir régulièrement au centre de traitement,
• se soumettre à des analyses urinaires périodiques de contrôle.

Une première analyse urinaire vérifiera la réalité d’une consommation récente d’opiacés et l’absence de prise de méthadone comportant un traceur spécifique et faisant l’objet de la présente autorisation de mise sur le marché. Ce contrôle urinaire permet de s’assurer qu’un même patient ne bénéficie pas de deux suivis avec prescription de méthadone.

Suivi du traitement :

Les analyses urinaires sont ensuite pratiquées une à deux fois par semaine pendant les trois premiers mois de prescription, puis deux fois par mois à l’issue de cette première phase. Les contrôles portent sur : la méthadone, les opiacés naturels et/ou de synthèse, l’alcool, la cocaïne, l’amphétamine, les dérivés amphétaminiques, le cannabis, le LSD. La recherche et le dosage des produits listés ne sont pas systématiques mais sont effectués sur demande du prescripteur.

Le relais à l’issue de la prise en charge en établissement de santé ou en établissement pénitentiaire, à l’issue de la détention, soit vers un médecin de ville, soit vers un centre spécialisé doit être envisagé avec le patient dès le début du traitement.

Le médecin du centre spécialisé de soins aux toxicomanes déterminera, en collaboration avec l’équipe de soins, l’opportunité de l’orientation du patient vers un médecin de ville pour la poursuite du traitement. Ce médecin de ville sera choisi par accord entre le patient et le prescripteur initial, le cas échéant, sur proposition de ce dernier.
Au moment du relais, l’ordonnance du prescripteur initial devra mentionner le nom du médecin de ville choisi.

La décision d’une telle orientation s’appuiera sur les recommandations de la Commission des traitements de substitution, en particulier :
• la capacité du malade à gérer de façon autonome son traitement,
• une posologie de méthadone stabilisée,
• des dosages urinaires négatifs aux opiacés.

Lors de la prescription par un médecin de ville, celui-ci devra déterminer, en accord avec le patient, le pharmacien qui réalisera la dispensation du traitement. Le pharmacien choisi doit être contacté par le médecin de ville. Le nom du pharmacien qui assurera la dispensation sera inscrit sur l’ordonnance répondant aux spécifications fixées par l’arrêté du 31 Mars 1999 établie par le médecin. La nécessité des contrôles urinaires ultérieurs devra être déterminée par le médecin de ville.

La méthadone peut provoquer un allongement de l'intervalle QT et des torsades de pointes.


Utilisation de la buprénorphine

Le produit

La buprénorphine est un morphinomimétique dérivé de la thébaïne, ayant un effet équivalent à celui de la morphine, mais obtenu avec une dose beaucoup plus faible. C'est le seul traitement de substitution aux opiacés pouvant être initié par tout médecin.

C'est est un agoniste partiel des récepteurs opioïdes μ. C'est ce qui explique l’effet de substitution aux opiacés : lors du sevrage d’héroïne, la buprénorphine diminue rapidement les signes de sevrage puis, à doses efficaces, prévient, au long cours, la rechute dans l’héroïnomanie.

Le caractère partiel de l’agonisme limite la dépression respiratoire.

 Particularités importantes  :
• lorsqu’un patient consomme ou est traité au long cours, par un agoniste complet des récepteurs opioïdes μ (exemple : méthadone, héroïne), l’administration sans délai suffisant, de buprénorphine induit un syndrome de sevrage opioïde car la buprénorphine « chasse » l’agoniste complet.
• lorsqu’un patient est traité au long cours par buprénorphine, l’administration, sans attendre le sevrage de buprénorphine, d’un agoniste complet (par exemple : morphine) des récepteurs opioïdes μ ne provoque pas de syndrome de sevrage mais réduit l’efficacité de l’agoniste complet.

Prescription

La première prise du traitement se fera obligatoirement à l’apparition des signes de sevrage. Selon les produits, ils interviennent entre 8 heures et 48 heures après la dernière prise.
Les signes de sevrage sont un larmoiement, une rhinorrhée, des frissons, des chauds/froids, des myalgies, des insomnies, de l’irritabilité, des signes d’anxiété et des troubles du sommeil, voire des insomnies. Ces signes sont aisément reconnus et signalés par le patient lui-même.

Pendant le 1er mois de traitement, il est recommandé de prescrire pour une durée maximale de 7 jours. Progressivement, la durée de prescription pourra atteindre 28 jours, au vu de l’observance et de l’absence de signes de mésusage.

La prescription de doit être effectuée sur ordonnance sécurisée à raison de une fois par jour pour une durée de 7 jours.  Il est souhaitable que la mention « premier mois de traitement » soit inscrite sur l’ordonnance durant cette période initiale.

La délivrance quotidienne par le pharmacien est recommandée les quatorze premiers jours avec, si possible, une prise sur place à la pharmacie. Il est nécessaire de rappeler au patient l’importance de la voie sublinguale, qui constitue la seule voie efficace et bien tolérée pour l’administration de ce produit.

Le comprimé doit être maintenu sous la langue jusqu’à dissolution, ce qui intervient habituellement en 10 mn environ. Prise à dose suffisante et en sublingual, la buprénorphine a une durée d’action d'environ 24 heures. Si elle est avalée, la buprénorphine subit une dégradation et le traitement est alors inefficace. La prise sur place à la pharmacie contribue à éduquer le patient à la bonne utilisation du médicament.

L’arrêté du 9 mars 2012 publié au Journal officiel du 20 mars 2012 vise à harmoniser les conditions de prescription et de délivrance des médicaments soumis à une partie de la réglementation des stupéfiants concerne les médicaments administrés par voie orale à base de buprénorphine (SUBUTEX et génériques, SUBOXONE).Le délai de présentation de l’ordonnance dans les 3 jours suivant sa date d’établissement (délai de carence) est supprimé pour la buprénorphine administrée par voie orale à des doses unitaires supérieures ou égales à 0,2 mg (SUBUTEX et génériques, SUBOXONE).

Suivi

Les contacts fréquents (toutes les semaines ou plus)  augmentent les chances de réussite du traitement. Progressivement, et de façon individualisée, les délivrances seront moins fréquentes, mais sans dépasser 7 jours.

La « mention expresse » du prescripteur demandant une « délivrance en une seule fois » de 28 jours maximum sera réservée à certaines situations (emploi, éloignement, déplacement, stabilisation de longue date…).


Produits commercialisés

Méthadone (réservée aux centres et hôpitaux)
Subutex* et génériques.
La Suboxone* allie la buprénorphine à la naloxone. Ceci de façon à contrer les effets s’il est utilisé en intraveineuse ou en intra-nasal. La seule utilisation possible est sublinguale. Le but est de dissuader du mésusage du produit. 


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