Psychisme  Thérapeutique

2/ La psychothérapie de soutien

Patrick Juignet, Psychisme, 2011.


Nous avançons le terme de « psychothérapie généraliste » pour désigner les pratiques psychothérapiques qui s’adaptent à la diversité des patients et des situations. Ce sont d’abord des psychothérapies à visée de soutien, qui ont donc une ambition limitée sur le plan de la dynamique psychique. On peut y adjoindre des techniques particulières si nécessaires. La psychothérapie généraliste de soutien vise à apporter une aide et un soulagement et non à mobiliser le psychisme en profondeur.


PLAN


1/ Les moyens et les buts

Le début

Le dispositif organise une rencontre sur une tonalité neutre et confiante. Pour que le travail puisse se faire et se pérenniser, la dimension transférentielle doit être est maintenue dans des limites étroites et positives. Il est nécessaire d’établir une relation de collaboration : « l’alliance thérapeutique ».

Le premier temps comporte une analyse des motivations du patient. Puis, il faut définir des objectifs au traitement qui serviront de repères dans son déroulement. L’ensemble constitue un contrat verbal tacite. Il doit être réévalué en cours de traitement car la vision du patient et ses attentes peuvent changer.

En général, on utilise l’échange verbal en face à face. On peut y associer, selon les cas et les moments, diverses techniques particulières ainsi que des prescriptions médicamenteuses. Justifions ce dernier point.

La psychothérapie généraliste est indiquée dans les maladies multifactorielles qui, rappelons-le, demandent un traitement pharmacologique. Elle concerne la plupart des personnalités fragiles demandant un suivi au long cours qui peut être émaillé de décompensations anxieuses ou dépressives qui nécessitent un traitement spécifique.

Nous définirons ce type de psychothérapie par ses trois principaux enjeux : guide, soutien, élucidation des problématiques relationnelles et du fonctionnement psychique. Dans ce cas les modifications psychiques sont limitées.

Le but principal est d'aider le patient dans le déroulement de sa vie.

La psychothérapie, apporte un éclairage et une réflexion sur la vie courante, interroge les relations actuelles en particulier la dynamique familiale. Ce peut être des explications apportées pour expliciter les situations sociales et relationnelles dans lesquelles se trouve le patient (qui souvent les déplore sans les comprendre).

Une étape importante est l’élucidation faite avec le patient des relations entre ses conduites, ses pensées, ses émotions et l’environnement, de façon à les comprendre et à apporter des correctifs permettant une meilleure réussite dans les buts pousuivis. On peut aller plus loin en signalant la répétition des conduites qui se produisent de façon à éviter leur réitération.

Dans certains cas, il faut apporter des conseils en ce qui concerne la vie relationnelle, professionnelle et sociale, afin de permettre une meilleure adaptation et d'éviter les situations désastreuses qui aggravent le cas. C’est ce qu’on nomme « guidance » en français, ou « coaching » en anglais  Ce guidage aide à mettre en place un projet de vie cohérent avec les aspirations du patient. À ce sujet, nous Insistons bien sur le fait qu'il n'est pas du ressort du praticien d'avoir une attitude normative ou rééducative. Sa tâche est d'aider le patient à s'adapter, compte tenu de ce qu'il est, et non de le conformer à ce que demande l'idéologie sociétale du moment.

Des conseils sont utiles lorsque le patient se trouve dans l’impossibilité de s’orienter de manière autonome. Les personnes dans des états maniaques ou dépressifs, font des choix conditionnés par l’humeur du moment. Il peut être utile du leur demander de surseoir à certaines décisions. Le conseil doit évidemment être utilisé avec beaucoup de prudence.

Dans les cas de maladie multifactorielle, une éduction sur la maladie est très utile pour de nombreux patients car elle leur permet de mieux la comprendre et donc d’agir avec plus de discernement pour s’y adapter. Se reconnaître malade et faire ce qu’il faut pour se soigner améliore fortement l’évolution.

Assurer un soutien

Diverses réassurances peuvent être nécessaires, c’est ce que l’on nomme le « soutien ».  Il peut passer par une validation empathique. Il s’agit de montrer au patient que le thérapeute comprend son expérience vécue, même si elle est inhabituelle. Ceci aide le patient à assumer ce qu'il est. Il convient toutefois d'être très prudent pour éviter d'asseoir des illusions, ou de dramatiser un traumatisme qui ne l'était pas.

On doit renforcer l’estime de soi, lorsque le narcissisme du patient est fragile ou a été attaqué par son entourage. S'il est effectif, ce renforcement apportera un apaisement et une stabilisation symtomatique. Ce renforcement est indispensable lors des décompensations narcissiques graves afin d'éviter la survenue d’un état dépressif.

Lors des épisodes dépressifs avérés, quelle qu’en soit l’origine, il convient de lutter contre le pessimisme afin d'enrayer le cercle vicieux qui s’installe. L’état dépressif engendre des croyances dévalorisantes qui favorisent l’état dépressif. Il se produit aussi une péjoration de l’avenir, une perte de l’anticipation, qui pousse à l’inaction et produit des conduites néfastes pour la guérison (inaction, renoncement à se soigner, conduites d'échec, etc.). Il convient d'enrayer ce cycle infernal.

Aller vers une meilleure connaissance de soi

De nombreux aspects de la vie courante, qui sont pourtant en principe perceptibles (des attitudes face à la vie, des tendances relationnelles, des situations) sont méconnus. Il faut en favoriser la saisie. Le patient se rend compte de son caractère et de ses attitudes et peut ainsi tenter de les réguler.

L'un des enjeux de toute psychothérapie est de favoriser la mentalisation, seul moyen d'avoir une prise sur les fonctionnements affectivo-économiques et cognitivo-représentationnels spontanément inconscients. Progressivement, le sujet acquiert une capacité à forger des représentations conscientes et utilisables, de son fonctionnement psychisme (et non pas des intellectualisations ou de rationalisations défensives).

2/ Techniques particulières

Approfondir l’aspect cognitif et représentationnel

Les processus cognitivo-représentationnels inconscients, échappent et sont difficiles à modifier. Ils suivent des enchaînements automatiques, dont seul le résultat émerge à la conscience (sous forme de pensées à type de croyance ou d’injonctions). On peut procéder en interrogeant, avec tact, ces opinions préconçues (et leurs effets sur les conduites du sujet) pour les rectifier si c’est possible. On peut s’aider des techniques issues des thérapie cognitives qui proposent une restructuration cognitive, sur la base d’une discussion aboutissant à la modification des pensées automatiques (modification des postulats et des schémas de pensée).

Aller vers le côté corporel

Les troubles fonctionnels et psychosomatiques s'expliquent par les interactions pathogènes, allant par voie descendante du cognitivo-représentationnel vers le biosomatique. Pour ces troubles, l'intervention thérapeutique est mixte il faut à la fois traiter le dysfonctionnement somatique et son origine psychique. Le traitement corporel peut être de type relaxation, sophrologie, massage, travail sur le schéma corporel, etc..

Traiter le couple ou la famille

Parfois la demande d’aide porte sur la famille (le couple, la relation mère-enfant, la famille élargie). On retrouve les objectifs de la psychothérapie généraliste : guidance, soutien, élucidation des problématiques relationnelles. Ils prendront une tournure particulière. On interrogera l’identité des personnes dans le groupe, la reconnaissance de l’autre, les possibilités d’autonomisation. On questionnera la  communication, la place de chacun, les types de relations, les systèmes de croyance et de valeurs et les antagonismes qu’ils génèrent, les conflits d’intérêts. À partir des informations acquises, on pourra proposer des changements d'attitudes ou, mieux encore, faire en sorte que le patient de lui-même propose de tels changements au vu de ce qu'il a compris pendant le travail thérapeutique. 

Les entraînements  programmés

Dans le cadre d'une psychothérapie de soutien (déjà bien entamée et à condition de ne pas le faire isolément), on peut, utiliser des entraînements programmés, qui aideront le patient à se défaire de certaines habitudes (par exemple dans les cas des troubles alimentaires, d'alcoolisme, de toxicomanie tabagisme, etc. Nous insistons sur le fait que ces techniques comportementalistes ne doivent être utilisées isolément, car alors elles ont un caractère manipulatoire chosifiant, qui aura des effets indirects désastreux.

3/ Les indications

Les psychothérapies généralistes de soutien sont indiquées pour tous types de personnalités sans exception. Elles aident dans les situations difficiles de la vie, apaise les symptômes, renforcent les capacités d’autonomie et d’adaptation, évitent les décisions inopportunes et contraires à l’intérêt du patient.

Une psychothérapie de soutien est utile lors de phases critiques de la vie. Elle permet de surmonter des circonstances difficiles (décès, accidents, changement de vie, rupture sentimentale). Elle est indiquée dans les cas où les personnes qui souhaitent un suivi, mais  ne sont pas demandeuses d'une psychothérapie dynamique.

Ce type de psychothérapie généraliste est indiquée lors des hospitalisations, car le temps est limité et il n'est donc pas souhaitable d'instaurer une dynamique pour l'interrompre brusquement. Ce serait une grave erreur, car cet arrêt brusque pourrait occasionner une décompensation.

La psychothérapie généraliste de soutien est indiquée dans les cas des maladies multifactorielles (schizophrénie ou maniaco-dépressif) pour lesquelles la guidance est essentielle. Il a été démontré que c'était l'association entre psychothérapie de soutien et traitement médicamenteux qui était le plus efficace.

Très utiles et couramment pratiquées, les psychothérapies de soutien accompagnent le patient et, dans les cas graves évitent, par des conseils, les actions catastrophiques mettant en péril sa santé et son insertion sociale.


Suite : 3/ Les psychothérapies dynamiques


Bibliographie

Jacques P. Barber, Rachael Stratt, Gregory Halperin, Mary Beth Conolly : Les techniques de soutien. Sont-elles retrouvées dans différentes thérapies ? Journal of Psychotherapy Practice and Research, 10 : 165-172, Juillet 2001

 Luborsky L.,  Principes de psychothérapie analytique, PUF, Paris, 1996.

http://www.techniques-psychotherapiques.org


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