Psychisme  Thérapeutique

PSYCHOTHÉRAPIE DES PERSONNALITÉS LIMITES

Patrick Juignet, Psychisme, 2011.

Une psychothérapie dynamique est généralement efficace et indiquée dans le cas des personnalités limites peu graves, mais pas dans les autres formes, car dans ces cas, il faut se montrer prudent et privilégier le soutien.

PLAN



1. Les indications

Les états-limites graves constituent des cas difficiles. Ils ne sont pas accessibles à une psychothérapie, tout simplement parce qu'ils ne manifestent aucune demande en ce sens. La demande de soin arrive lors décompensations et conduisent généralement à une prise en charge hospitalière, d'ailleurs assez difficile, car ces personnes provoquent des mouvements institutionnels houleux. L'importance de l'angoisse et de la dépression rendent un traitement médicamenteux indispensable. Mais là aussi on tombe sur une difficulté, car ce traitement peut toujours induire une addiction médicamenteuse et être détourné de son but. Une prise en charge sociale est souvent indispensable du fait de la désinsertion fréquente de ces sujets.

Dans le pôle intermédiaire, la seule indication pour une psychothérapie dynamique  concerne les sujets limites peu graves. Il est préférable de commencer par une psychothérapie d'inspiration analytique. Nous allons décrire les modalités du traitement qui correspondent aux problèmes à traiter successivement.

Pour exposer le déroulement du traitement, on peut reprendre l'idée d'une psychothérapie en trois temps : temps préparatoire, temps narcissique et temps œdipien. Le temps préparatoire est indispensable pour amener des conditions favorables en mettant en place des éléments stabilisateurs qui seront très utiles tout au long de la thérapie. Accessoirement, ce temps préparatoire permet de s’assurer de la bonne indication et éventuellement de rectifier et modifier la prise en charge si besoin est, ce qui évite des échecs très préjudiciables pour tout le monde. Cette succession n'est pas strictement chronologique. En pratique,  l'enchaînement est complexe, il y a  des aléas évolutifs et la nécessité de nombreuses reprises (les acquis sont progressifs et doivent être confirmés plusieurs fois).

2. Le début

La mentalisation

La mise en route vise à installer les conditions de possibilité de la thérapie. C'est une étape importante qui s'impose d'elle-même le plus souvent. L'apprentissage de la mentaisation y tient une place de choix.  En effet, on se heurte généralement à des possibilités de mentalisation pauvres voire absentes dans certains secteurs. Ces patients ne disent rien ou des banalités, décrivent des événements, ou parfois restent muets. Ce n'est pas qu'ils ne veuillent pas parler, mais que rien ne leur vient : nulle idée, nulle image, nul sentiment ayant trait au fonctionnement psychique. C'est le vide mental. Le premier travail est de forger un outil, c'est-à-dire de faire émerger la mentalisation par un patient apprentissage. Ce vide a un caractère défensif ; il vient en grande partie de l'effet de deux mécanismes de défense, la répression et le déni.

Pour que la mentalisation se développe, il faut la susciter, l’encourager et compter sur un auto-apprentisage qui se fait au fil du temps. Il faut montrer l'absence de danger de la mentalisation et insister sur ses avantages. Lorsque les premiers effets s’en manifestent, il ne faut pas manquer, lors des séances suivantes, de faire remarquer que rien de néfaste ne s’est produit. L'un des écueils de cette phase, que l'on rencontre dans les formes caractérielles, est la mise en place d'un discours vide, désaffectisé, à caractère littéraire, philosophique, voire même psychanalytique ! C’est parfois un obstacle redoutable au travail, car il n’est pas possible de dénouer directement la défense comme chez le névrosé. D’une part, on se heurte à un mode de fonctionnement qui est ancien puissant et très organisé. D’autre part son interprétation serait prise pour une attaque par le sujet et ne serait pas supportée. C’est donc un problème difficile qui est parfois insurmontable.

Le transfert et la distance

Le transfert est extrêmement variable et violent, peu mentalisé et peu verbalisé. Une stabilisation de ce transfert par l'interprétation des mouvements les plus intenses et la prévention de leurs effets désastreux est indispensable. Il faut éviter les passages à l'acte, (arrêt, agression, séduction, mise en échec). Cette interprétation préventive demande beaucoup d’attention car, du fait de la mauvaise mentalisation et des défenses, très peu de choses sont communiquées du transfert. Il faut donc se fier à des éléments assez ténus (attitudes, regards, propos allusifs). Il faut aussi tenter d’éviter les fabulations mythomaniaques sur l’analyste, favorisées par le mauvais rapport à la réalité. La stabilisation se fait aussi par la proposition d'une relation stable basée sur un accord mutuel. Il faut éventuellement rappeler la règle en insistant sur le fait qu’elle est nécessaire et n’est pas le fait d’un arbitraire (voir après, le paragraphe sur le maintien du cadre). La stabilisation des mouvements transférentiels divers tient donc à la qualité du transfert de base permettant l’alliance thérapeutique. C’est un rappel et un renforcement des fonctions du moi pour permettre le déroulement pratique.

Il est toujours difficile de trouver une bonne distance. Par distance, on entend le degré de communication du fonctionnement psychique et la prise qui est donnée sur ce fonctionnement grâce à la qualité transférentielle. Cette distance a, par contrecoup, des effets transférentiels dont il faut tenir compte. Le rapprochement est vécu comme un risque (risque d'être démuni devant une attaque ou risque de mainmise du thérapeute). L'éloignement induit au contraire une blessure intolérable et un risque d'interruption. Il faut donc naviguer entre les deux du mieux possible. Ce n’est qu’au bout d’un certain temps, qu’une distance favorable peut s’installer et permettre un travail efficace. Passée la difficulté première, une interaction tranférentielle forte, permettant un travail actif et intéressant, peut se produire.

Le maintien du cadre et les renforcements

Le maintient du cadre en dépit des attaques est très important. Les mouvements transférentiels, la faiblesse du symbolique, les tendances à l'agir, produisent des retards, des absences, l'oubli des paiements, la disqualification du thérapeute. Il peut y avoir aussi une agressivité directe avec menaces, des tentatives de séduction, des arrêts intempestifs. Il convient d'être tolérant, tout en traçant sans cesse les limites à ne pas dépasser et en rappelant le contrat de départ. On est amené à insister régulièrement sur la nécessité de la régularité et de la stabilité dans le déroulement de la psychothérapie.L’instauration du cadre a, à lui tout seul, un effet très favorable sur ces sujets manquant de repères.

Les renforcements de divers types sont utiles, mais il convient de les faire avec précaution (afin d'éviter de figer le transfert ce qui constituerait une répétition). On peut procéder de manière indirecte par une lutte contre les aspects nocifs en soulignant combien ils diminuent les qualités pourtant existantes du sujet. Devant les difficultés, on peut aussi évoquer l'avenir et les possibilités d'épanouissement qu'il réserve, en conservant une attitude confiante et optimiste. Les exigences mégalomaniaques, sans rapport avec les capacités du sujet, sont la cause de bien des déboires. Une analyse de ces exigences, de leur caractère irréaliste et nocif est fréquemment nécessaire. La valorisation d'un idéal plus modéré peut être utile (évidemment sans en proposer un en particulier). Cette attitude temporisatrice évite des épisodes dépressifs dévastateurs. Ces deux dernières attitudes (renforcement et temporisation) reproduisent le rôle parental de stabilisation narcissique qui n’a pas eu lieu en son temps ce qui laissé l’enfant osciller entre mégalomanie et dévalorisation.

Cette mise en route peut durer de un à deux ans. Si elle réussit, les capacités de mentalisation s'accroissent, le transfert se stabilise et la personne finit par venir régulièrement aux séances. Il peut y avoir des interruptions et des reprises. Ce n'est qu'à la fin de cette période que l'on peut juger de la possibilité d’aller plus loin dans le travail thérapeutique. Sa poursuite dépend de l'accrochage transférentiel qui s'est effectué durant cette période. S'il est faible et dominé par des éléments négatifs, aucun travail sérieux n'est envisageable, car ce sont des couches archaïques du psychisme qui demandent à être remaniées. S'il est puissant et dominé par des aspects positifs, alors un travail important et fructueux pourra se faire. Dans ce dernier cas, il s'agit d'un transfert archaïque idéalisé qu'il convient (au début) de ne pas analyser et de mettre au service du travail thérapeutique.

3. La restructuration

La restauration du narcissisme primaire est le principal enjeu thérapeutique. Le ressort de cette restauration est la transformation du mouvement initial dénarcissisant. Comme l’écrit Anzieu (1985), le travail psychanalytique porte sur la reconstruction des traumatismes et l’exercice des fonctions psychiques ayant subi des carences.

Restaurer le narcissisme

Le premier temps implique une élaboration narcissique ce qui signifie nouer des liens dans le registre prégénital. Retrouver la détresse initiale n’est pas facile. Celle-ci peut être généralement rapportée à des souvenirs et le sentiment d'abandon revécu. Revivre cette détresse dans la cure est essentiel pour l'élaborer. Cela peut se faire en particulier à partir des effondrements actuels (dans leur forme aiguë ou dans le vide chronique), en effectuant au cours de leur expression des liaisons avec le passé. On retrouve là inchangé un des principes techniques du travail analytique qui consiste à faire des liens entre le présent et le passé. Dans les circonstances présentes, les émotions correspondantes peuvent être éprouvées, des mots inventés, des images construites pour élaborer cette détresse qui à l’origine s'est produite sans mentalisation, dans une sidération mentale. On vérifie le principe selon lequel la perlaboration permet une emprise du moi là où il n’en avait pas.

La notion d’« abréaction » ne convient pas dans les traumatismes narcissiques. Dans le cas des personnalité limites, il n’y a généralement pas d’émotion initiale, mais plutôt une sidération de l’émotion et une absence de manifestation. Il est donc difficile de supposer  que l'émotion se soit enkystée d'une manière ou d’une autre. En réalité, on constate une manifestation émotionnelle concernant un événement pour lequel elle ne s’était jamais produite. Nous dirions plutôt qu'il s'agit d'une réintégration dans le circuit normal de l'émotion. Suite à cela, si les circonstances sont favorables, il se produit une amélioration clinique importante. La mise en route d’un fonctionnement psychique nouveau et plus adapté provoque une manifestation émotionnelle adéquate aux circonstances évoquées.

On voit se reproduire, lors de la psychothérapie, des séquences frustration-dépit (narcissique) avec émergence d'une forte violence destructrice. Il faut ménager, absorber et tempérer cette irruption violente, la canaliser et permettre une mentalisation qui évite le passage à l’acte. Cela ne peut se faire que si l’étape préparatoire a apporté une stabilisation suffisante et les moyens nécessaires. Par la bienveillance dans le transfert, cette détresse peut être revécue autrement ; non plus dans l'abandon et l'acceptation muette de cet abandon mais avec un autre et avec des possibilités d'expression (de la plainte en particulier). Pour une efficacité réparatrice, il faut qu'un transfert archaïque positif se soit installé. Dans ce cas, la présence du thérapeute permet un maintien, au cours de l'effondrement, de l'activation du bon objet. Le sujet fait l'expérience que malgré l'absence (revécue), il peut garder en lui quelque chose de bon et de vivant. Cette restauration du narcissisme primaire produit une expérience tout à fait particulière qui se traduit par un vécu de plénitude. Plein, chaud, dense, existant, rassurant, sont les qualificatifs qui reviennent dans diverses cures pour l’exprimer. Cette restauration est au début fragile. Il faut un bon nombre de mois pour qu’elle s’intériorise et dure, hors cadre, dans la vie quotidienne. Un tel transfert n’est possible que si le patient a en lui suffisamment de ressources libidinales pour que la violence ne domine pas.

Le remaniement narcissique se fait aussi grâce à la dynamique instaurée dans la séance et dans la cure. Les moments d'effondrement doivent toujours être l'occasion d'un dépassement de l'abandon mortifère qui les provoquent. La dynamique a dans ce cas une dimension thérapeutique importante et doit être sans cesse maintenue. La renarcissisation en cours de séance, après le vécu dépressif, instaure une variante au cheminement conduisant aux « deux effondrements». L'interprétation du mécanisme qui fait se sentir mauvais est aussi utile. Il y a une accusation archaïque du type "Si ma mère est absente, c'est parce que je suis mauvais". Il est indispensable de la mettre en évidence et de la démentir. La perlaboration permet de situer dans le temps les épisodes, de les dénombrer, de faire des hypothèses sur les circonstances et d'en donner des versions réalistes, dégagées des mécanismes archaïques. Il convient aussi de contrôler la rage destructrice. Il s'agit de laisser émerger les pulsions destructrices envers le référent défaillant et d'autoriser leur expression dans le transfert tout en les limitant. En termes métapsychologiques, le soi intègre la partie bonne de l'objet idéalisé. Cela correspond à une identification favorable. Il s'ensuit une appréciation favorable de soi-même, qui donne la force nécessaire pour faire face aux absences et permet de modérer l'idéalisation de l'objet.

Ces mouvements affectifs violents doivent être acceptés avant d'être analysés. Leur acceptation imperturbable et bienveillante permet une métabolisation. Dans ce cas, le mécanisme de restauration peut être expliqué assez simplement : la solidité du thérapeute permet la résistance du bon objet face à la pulsion destructrice. Cette résistance évite le second effondrement, et surtout, permet, à terme, une stabilisation du soi. Celui-ci est protégé des tendances agressives venues en contrecoup de la destruction du bon objet. Si toutefois l'agressivité se fait jour quand même, il faudra vite en proposer une interprétation et un dépassement. L'archaïque est omniprésent. Toute l’évolution se passe dans un transfert parental archaïque qu'il faut accepter et ne pas analyser pendant un certain temps. Le remaniement du narcissisme primaire nécessite un tel transfert. Pour qu’un tel transfert soit gérable, il faut qu’il s’appuie sur un transfert plus élaboré et stabilisé permettant une alliance de travail.

Lutter contre le clivage et la projection

Le clivage apparaît constamment. À notre avis, le clivage n’est pas pathologique en soi. Ce qui l’est, c’est que ce mécanisme archaïque ne soit pas associé à des mécanismes de liaison et tempéré par le moi. Ce sont ces deux derniers aspects qui sont à renforcer. Il s'agit aussi de renforcer le moi, de façon à faire accepter les nuances et élaborer des compromis. Lier et relier sans cesse, telle pourrait être la devise de l'analyste à ce moment. La liaison des aspects clivés se fait en rappelant au moment où l'un des aspects se manifeste, l'aspect contraire. Il faut en même temps rassurer car cette liaison est une source d'angoisse importante. Au bout d’un certain temps un fonctionnement plus nuancé apparaît.

La projection sur l'analyste est constamment utilisée. Il faut sans cesse démentir les fantasmes projetés car, même si la projection est interprétée, le sujet limite ne rectifie pas ses effets. Il faut donc accepter les projections, les interpréter sans tarder, puis les démentir. En cela la technique est très différente de l’analyse du névrosé pour qui l’interprétation vaut démenti. Il est nécessaire dans le cas des sujets limite de le faire avec opiniâtreté car la projection reparaît avec une insistance parfois sub-délirante. Le démenti est rendu nécessaire à cause du risque de passage à l’acte et du cycle projection-identification : le fantasme projeté est repris par le sujet comme élément identificatoire. En particulier, le mauvais objet archaïque est projeté sur le thérapeute. Si cette projection n'est pas rapidement interprétée et démentie, il y a un risque de passage à l’acte, d'arrêt intempestif et de réitération d'une identification mauvaise qui va de nouveau délabrer le soi. Il y aurait là une erreur technique produisant une répétition nuisible pour le sujet.

Renforcer le symbolique et la fonction réalitaire

La carence de la fonction paternelle instauratrice d'un ordre, d'une loi constituve, n’est pas aussi forte que dans la psychose, mais exsite. Cette carence doit être compensée en rappelant les règles avec bienveillance chaque fois, et elles sont nombreuses, qu'il y a transgression. Ce faisant, il faut rappeler qu'il s'agit d'un accord et non d'une injonction  arbitraire, qu'un contrat de départ a été passé et qu'il doit être respecté, que le cadre est indispensable à la thérapie, etc. Il faut se situer comme le porteur et le transmetteur de la loi et démentir les fantasmes instituant le thérapeute comme détenteur tout-puissant de règles arbitraires.

Comme le note Kernberg (1972) il est important d'évaluer fréquemment la capacité du patient à différencier fantasme et réalité", de façon à éviter de graves quiproquos. Le problème est complexe. Les mouvements transférentiels sont intenses et l’analyste fait l’objet de projections, mais de plus la mauvaise différenciation entre imagination et réalité fait penser au sujet que cela se produit effectivement. Cette illusion concerne toujours les mêmes domaines qui sont la séduction et le rejet, ce qui d’un point de vue pratique peut avoir de conséquences fâcheuses. Mais le problème est plus vaste. C’est la fonction réalitaire elle-même qui est défaillante et doit être renforcée et soutenue en attendant qu’une réorganisation du moi, conséquence heureuse d'une diminution des défenses primitives s’effectue.

La conjugaison du soutien et l’affaiblissement des défenses archaïques types clivage et projection, la diminution de l’idéalisation, permettent au principe de réalité de prendre le dessus. La vie imaginaire et la vie concrète se différencient et de plus l'investissement se déplace de la première vers la seconde. Le sujet sort de la confusion et il peut miser sur une action et une réalisation pratiques. Cela se traduit par un vécu particulier qui peut être décrit comme la sortie d'un long rêve ou l'impression d'émerger. Ce renforcement jouera ensuite un rôle déterminant dans l’élaboration des imagos et des fantasmes.

Modérer les excès

L'instance idéale trop puissante et mal connectée à la réalité met le sujet devant des alternatives outrées (être un délinquant ou un saint, une pute ou une bonne-soeur, un marginal ou un conformiste). Jouant le rôle d'un moi auxiliaire le thérapeute doit signaler les excès et les rapporter sans cesse à l’Idéal. L’interprétation peut prendre la forme d’une interrogation et d’une interpellation : n’est-ce pas excessif ? qu’est-ce donc qui rend le sujet aussi exigeant ? 

La confrontation des imagos à la réalité est un travail tout à fait spécifique dans la thérapie des personnalités limites. Du fait du clivage, de l’idéalisation, et de la faiblesse de la mentalisation, les imagos et les fantasmes sont restés hors de portée de tout réajustement réaliste. Les imagos parentales gardent donc un caractère archaïque. Les représentations des référents (les personnes concrètes) en sont fortement entachées et donc grossièrement déformées. La formation d’une vision plus réaliste des parents, puis la confrontation de cette nouvelle image aux imagos, permet un "dégonflage" de celles-ci. Elles perdent ainsi de leur force et leur caractère démesuré s’atténuent. En général, le travail direct sur les imagos est insuffisant. Un remaniement important se produit lorsque la réalité empirique prend de la force pour le sujet et qu’il se construit par lui-même des représentations réalistes. Il faut alors induire une confrontation entre les images réalistes et les imagos. Cela a un puissant effet thérapeutique qui libère le sujet de leur emprise.

Les imagos idéalisées empêchent l'intégration au soi d'éléments valorisés. Toutes-puissantes et magnifiques, elles imposent des exigences hors de portée du sujet. Du coup il lui est difficile de s'identifier à des aspects de soi-même, pourtant positifs, mais considérés comme médioces ou insufisants. L'analyse des excès d'idéalisation (amorcée précédemment par la dénonciation des exigences irréalistes) permet une modération de cette idéalisation et une identification aux qualités existantes. Cela revient à faire siennes, adopter, ses caractéristiques positives. L’analyse des imagos idéalisées n’est pleinement efficaces que si, en même tempsle transfert narcissique idéalisé décline. La prudence est de rigueur et il est préférable d’avancer progressivement car, comme l’a justement écrit Kohut (1971), tout ce qui prive le patient de l'analyste idéalisé cause une perturbation de son estime de soi. Cet effondrement peut être important si l'analyse de l'idéalisation a lieu trop tôt et aboutit à une désidéalisation massive. Celle-ci peut provoquer une dépression du sujet et une dépréciation de l'image de l'analyste telle, qu'elles conduisent à l'arrêt de la thérapie. Il convient donc de bien situer le moment où c'est devenu possible et de procéder doucement par petites touches. Il ne faut pas non plus rater ce moment ce qui provoquerait une solidification du transfert narcissique idéalisé et qui conduirait à une analyse interminable. Il peut y avoir une résistance de l’analyste à la dissolution de ce transfert qui est très gratifiant. Ceci serait évidemment très fâcheux car l’évolution du patient s’en trouverait compromise

La fin

Facilités et difficultés

Finalement et ultérieurement, c'est du mouvement oedipien dont il sera question. Lorsqu'on en est là, le processus est largement avancé et la partie est déjà gagnée. Le second temps se situe dans le registre libidinal et génital. Il y a en général peu d'inhibitions. L'attachement sexualisé aux parents tel qu'il se fait jour en cette fin de traitement est vivace, peu refoulé et s'exprime directement. L'entreprise thérapeutique n'est pas la même que dans la névrose. La reconnaissance du désir œdipien est ici assez facile. Le problème est d'amener le patient à y renoncer en assimilant l'interdit de l'inceste. Cet œdipe a posteriori s'engage vivement. Sa dynamisation passe par un rappel net et répété de l'interdit. Une facilité thérapeutique est offerte par l'absence d'inhibition. Elle permet plus de latitude pour une avancée de la problématique libidinale en donnant un matériel riche et direct.

Il est difficile au patient d'abandonner ses intérêts prégénitaux. Les points de fixation libidinaux procurent des satisfactions qu'il a peur de voir disparaître. D'autre part, ils servent de défense contre le génital, d'où la nécessité pour le thérapeute de montrer sans cesse au patient pourquoi il lui est très difficile d'abandonner l'usage de ses mécanismes archaïques spécifiques destinés à se défendre contre l'émergence du génital. Il faut aussi l'encourager dans le sens d’une évolution. La vision clivée donne au sujet l'impression d'un risque de perte libidinale totale, qui est un frein puissant au dépassement des intérêts prégénitaux.

L'évolution

La problématique est différente chez les hommes et les femmes car les points du blocage évolutifs ne sont en général pas les mêmes. Chez les femmes, les difficultés de résolution viennent souvent d'une tendance phallique trop forte. Il est nécessaire que la revendication phallique puisse s'exprimer et perdre de son intensité, pour qu'une acceptation de la féminité puisse voir le jour. Chez les hommes, c'est l'image effrayante du mauvais père castrateur qui fait obstacle. Il convient de diminuer l'importance de cet imago si l'on veut une évolution.

Au cours de cette évolution, on assiste à des crises de défoulement pulsionnel marquées par des tendances prégénitales orales, anales, phalliques, (boulimie, saouleries vomitives, exhibitionnisme, etc.) et des tentatives de relations sexuelles génitalisées qui échoue momentanément. En même temps des tentatives de sublimation apparaissent qu'il faut encourager tout en restant évidemment neutre quant au choix de la voie sublimatoire. Ce peut être les études, la création artistique, le travail. On observe d'ailleurs souvent une période de tâtonnement, avant que le sujet ne trouve ce qui lui convient.

C’est à la fin que l’on tire les bénéfices de ce qui avait été institué au début : le respect du cadre et donc de la loi. L’expérience étant faite d’un interdit protecteur celui-ci peut être intégré. En effet, le problème des états-limites par rapport à l’œdipe vient d’une absence de protection contre de fortes excitations dues au risque d’un passage à l’acte. Ceci vient principalement d’un interdit insuffisamment solide et sécurisant. C’est ce que le cadre doit permettre au sujet de trouver. L'enjeu final est la constitution du surmoi par une véritable assimilation des interdits. Ceci peut être obtenu grâce à la diminution de l’idéal, issu du travail des années précédentes. L'aboutissement heureux apporte une levée des incertitudes quant à la sexuation par une identification à un rôle d'adulte sexué, un engagement dans la génitalité en même temps que le renforcement définitif de l'ordonnancement symbolique.


Bibliographie

Bouvet M. (1955), Résistances et transfert, Paris Payot, 1976.

Freud S. (1912) « La dynamique du transfert », (1913), « Le début du traitement », (1918), « Les voies nouvelles de la thérapeutique psychanalytique », in La technique psychanalytique, Paris, PUF, 1993.

Jackson J., Segal H., (1990) « Le passage du fonctionnement bêta au fonctionnement alpha chez un garçon violent » in Journal de psychanalyse de l’enfant, Paris, Bayard, n° 26, 2000.

Nacht S. (1965), Guérir avec Freud, Paris, Payot, 1971.

Smirnoff V., La psychanalyse de l’enfant ; Paris, PUF, 1968.




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