Psychisme  Thérapeutique

3/ Les psychothérapies psychanalytiques

Patrick Juignet, Psychisme, 2013.

Cet article est consacré à la psychothérapie dynamique au sens d'une pratique permettant une mobilisation active du psychisme. Elle est dite aussi psychanalytique en référence à la psychanalyse, qui en fournit le fondement théorique. Une psychothérapie de ce type ne peut être entreprise qu'après un diagnostic de personnalité permettant d'envisager sa possibilitré et son efficacité.


PLAN


1. Les principes directeurs

Nous allons expliciter les deux principaux moyens qui sont l'utilisation de la capacité de repésentation et le tranfert .

La représentation

Penser, se représenter activement, sont les premiers piliers de la thérapeutique. Nous en distinguerons deux aspects : mentaliser les mécanismes psychiques inconscients et reconnaître ses  propres conduites.

Du point de vue pratique, le concept d'inconscient renvoie à l’absence de perception de son propre fonctionnement psychique. L’un des principaux enjeux de la psychothérapie psychanalytique est d’y donner accès en favorisant la mentalisation (la pensée consciente). Il s’agit de forger des représentations conscientes verbales ou imagées, ayant un rapport direct et authentique avec le psychisme. Il ne s'agit donc pas des intellectualisations ou de rationalisations défensives. C’est le seul moyen d'avoir une connaissance et une prise sur les fonctionnements affectivo-économiques et cognitivo-représentationnels du psychisme. À terme, le sujet acquiert une capacité de mentalisation constante et définitive qu'il pourrra mettre en œuvre tout au long de sa vie.

Au-delà des souvenirs et divers contenus mémorisés liés aux circonstances et symptômes, le travail portera sur les processus eux-mêmes. Le sujet prendra ainsi conscience des mécanismes cognitifs non rationnels qui guident ses raisonnements, croyances et conduites. Une partie du travail de mentalisation porte sur les processus cognitivo-représentationnels qui traitent les informations du domaine relationnel et affectif. Ce traitement par des processus cognitifs est contraignant au sens où il produit des enchaînements fixes et stables dont les conclusions s’imposent au sujet. Les élucider et les rendre conscient en les verbalisant permet de desserrer cette contrainte.

Divers aspects de la vie courante, comme les attitudes face à la vie, des tendances relationnelles récurrentes, certains traits de caractère, bien qu'ils puissent l'être facilement, sont méconnus du sujet. Il s'agit d'en favoriser la saisie, comme dans la psychothérapie généraliste de soutien, mais ici, en plus, on y associe une déconstruction des défenses qui empêchent leur reconnaissance (déni, refoulement, dénégation). On aura un bénéfice direct, car le patient se rend compte de son caractère et de ses attitudes et peut ainsi les réguler, mais on aura aussi un bénéfice à long terme, par la mise à plat des défenses, ce qui empêchera la reformation ultérieure des illusions.

Combiné avec la mentalisation des processus psychiques, cette connaissance de soi apporte, dans un premier temps et avant même tout changement profond, une distanciation apaisante et une meilleure connaissance et maîtrise de soi. Il aboutit à se représenter d'une manière utilisable, soi et les événements de la vie relationnelle.

Le transfert

La relation est le second pilier de la thérapeutique. Elle est nommée relation transférentielle dans le cadre thérapeutique.  Elle seule apporte l'énergie nécessaire pour remanier les effets négatifs de la psychogenèse.

C'est parce que la personnalité psychique se construit au cours de la vie relationnelle, qu'il est pensable de pouvoir la modifier. C'est ce qui explique que, sur le plan thérapeutique, ce soit dans une relation (transférentielle), que le psychisme peut se remanier. L'évolution, comme on l’a vu, se fait selon des phases structurantes. Ce sont précisément ces mouvements structurants qui, s’ils peuvent être rejoués, vont amener des transformations psychiques notables.

Le transfert est le second pilier de la thérapeutique. En disant cela nous nous séparons des pratiques qui méconnaissent le rôle de la dynamique transférentielle dans la restructuration psychique. Le transfert désigne la relation entre le patient et l’analyste en tant qu'elle est fortement investie et qu'elle prend une forme particulière. C'est le transfert qui instaure une dynamique qui peut être utilisée pour que les interprétations deviennent des faits pouvant avoir une efficacité. Dans le transfert se reproduisent les relations parentales et en particulier celles qui sont restées prégnantes. Le transfert est généralement inconscient : il donne des effets qui sont potentiellement perceptibles mais dont on ne s'aperçoit pas. Le maniement du transfert ne se fait pas seulement par les interventions (dans le transfert) ou les interprétations (du transfert), mais aussi par la gestion du contre-transfert et la mobilisation en soi des modalités relationnelles nécessaires au patient.

Pour qu’un remaniement se fasse il faut éviter la répétition. Les notions de reproduction et de répétition sont deux autres concepts majeurs pour la thérapeutique. Les scénarios relationnels se rejouent dans le transfert engendrant des mouvements émotionnels nombreux et divers. Pour qu'un changement s'opère, il faut une reproduction qui contienne l’amorce d’un changement et évite la pure et simple de répétition. Cette dernière fige un peu plus la modalité répétée, ce qui est contraire à l'enjeu thérapeutique. En particulier, il y a reproduction de mouvements pulsionnels que la règle permet de canaliser et de faire évoluer. Il s’y ajoute les procédés thérapeutiques de réparation. Certaines phases structurantes ratées peuvent être rejouées et une construction thérapeutique s'effectue (parfois avec une création directe d'éléments structurants totalement absents). De nouveaux schèmes psychiques relationnels se mettent en place. En effet, nous considérons que dans la plupart des cas, il n’y a pas de reconstruction spontanée après  la déconstruction analytique et qu’il donc faut nécessairement procéder à une construction active de nouveaux schèmes.

2. Le cadre

Par le terme de cadre, on désigne les conditions permettant une mobilisation du psychisme en toute sécurité. Ce dispositif instaure un lieu où le fonctionnement psychique apparaît et peut être mobilisé. L'existence d'un cadre et son respect conditionnent la possibilité de la pratique psychanalytique. Abstinence, neutralité, pérennité, confidentialité, sont les mots-clés de la définition du cadre.

La règle d'abstinence consiste dans l'interdiction de toute relation agie sexuelle, amoureuse ou agressive entre le thérapeute et son patient. L'abstinence reproduit la loi fondamentale (interdit de l'inceste et du meurtre) qui est fondatrice pour la structuration psychique. Cette règle permet le déroulement pratique en endiguant les passages à l’acte qui le rendraient impossible. La raison de l’abstinence est très simple : la satisfaction pulsionnelle en s’inscrivant dans la répétition bloquerait l’évolution thérapeutique cherchée. L’interdit canalise les poussées pulsionnelles et permet leur élaboration et leur transformation. Il ne porte pas sur la poussée pulsionnelle, bien au contraire, puisqu’elle doit se produire, mais sur sa satisfaction agie. Une telle action bloquerait d’autant plus l’évolution qu’elle serait une transgression et ferait perdre le rôle structurant pour le psychisme de l’ordonnancement légal.

La neutralité implique l'absence d'intervention directe dans la vie du patient de la part du psychanalyste. La neutralité impose une attitude réservée de la part de l'analyste, mais contrairement à ce que l'on imagine parfois, elle n'entraîne ni hauteur, ni froideur. En effet, elle doit permettre de ne pas être pris dans le fonctionnement psychique du patient, de façon à permettre une dynamique évolutive. Elle nécessite, pour être maintenue, une attitude appropriée qui est active et non abstentionniste. Par la neutralité, la psychanalyse diffère des autres techniques. Il n’y a pas de conseils ou d’intervention directe sur la meilleure manière de diriger sa vie. Elle respecte la liberté de choix et s’oppose en cela à toutes les techniques de manipulation du comportement qu’elles soient ré éducatives, comportementalistes ou systémiques.

La confidentialité est également indispensable pour permettre une libre expression. Elle fait partie de la neutralité. Le secret médical est garanti par la loi. Le secret organise la relation en mettant à l’abri des normes sociales moralisantes et il permet de se situer dans un espace différent du champ social habituel. Il indique aussi que l’analyste est astreint à la loi et doit donc être absolu. En cela la pratique s’inscrit fermement dans le symbolique mais absolument pas dans le normatif. Cette rupture avec le normatif est importante car on sait qu’une partie de la pathologie provient précisément d’un détournement abusif des règles d’origine familiale ou sociale.

La pérennité, c'est le fait de maintenir le cadre constant. Il s'agit d'offrir au patient tant sur le plan du lieu que de l'accueil quelque chose de durable stable et solide. C’est la condition d’une alliance thérapeutique qui s’installe dans la sécurité et la liberté. Une sécurité de fond est nécessaire à un travail analytique, elle correspond à la sécurité intérieure de base qui autorise un développement psychique heureux. C’est elle qui permet au transfert de base de se maintenir et d’évoluer vers sa forme finale libérée de toute influence parentale.

Note : Les pratiques qui ne respectent pas ce cadre, ne peuvent être des psychothérapies, car les relations concrètes arrêtent la dynamique de la cure et induise une répétition. La maîtrise du transfert et son orientation thérapeutique rendent indispensable un cadre strict. Rappelons que le psychisme en tant qu’il est pulsionnel, peut entraîner des manifestations violentes ce qui exige des précautions. Le cadre découle directement de la constitution du psychime au sens où il permet une modification prudente et raisonnée de celui-ci.

3. L’éthique de la pratique psychanalytique

Entre l’individu tel qu’il est et son devenir possible une dynamique peut s’instaurer. La pratique psychothérapique cherche à mettre en œuvre cette dynamique. Elle suppose possible une évolution, un épanouissement individuel, ce qui sous entend de favoriser la progression afin d’atteindre le degré d'évolution maximale et non de rester à une forme immature. Une évolution psychique allant à son terme permet un mieux-être et des possibilités de création, d'adaptation et de réalisation meilleures. L'évolution se heurte à la volonté individuelle (les résistances) et sociale (les normes).

La démarche s’inscrit dans le respect de la Loi constitutive considérée comme ordonnancement humain fondamental. La Loi structure du psychisme d’une manière qui est essentielle et cela doit absolument être préservé dans la pratique. Par contre, la psychothérapie est indifférente aux normes sociales et, souvent, elle est même en rupture avec les conventions sociales. Le cadre joue ce double rôle, d’instaurer un respect de la Loi constitutive, mais aussi d’abriter des pressions sociales.

En effet, les normes sociales ne sont pas favorables à un fonctionnement psychique harmonieux, car elles sont parfois excessivement répressives ou parfois déstabilisantes, car trop libérales. Cela s’explique par la différence entre la loi normative et Loi constitutive. Dit rapidement, le constitutif est structurant, le normatif ne l'est pas nécessairement : selon les cas il est neutre, ou refoulant, ou déstructurant. Le praticien doit rester étranger à ce que demande l'idéologie sociétale du moment, au sens où il ne la méconnaît pas, mais ne s'en fait pas l'agent.

L’engagement du psychothérapeute est singulier même s’il utilise un savoir général. Il met une connaissance générale au service d’un cas particulier en vue d’obtenir une évolution et un mieux-être. Il y a là un engagement qui privilégie l’individu sur les enjeux sociaux, ce qui signifie que la pratique psychothérapie n’est pas un traitement de masse visant l’adaptation.

La psychothérapie analytique permet à certaines personnes d'aller vers l'épanouissement de leurs potentialités et vers une diminution de leur pathologie. Pour cela il faut un projet, voire un contrat, entre le thérapeute et le patient, explicitant ce but. La guérison ne vient pas de surcroît, et encore moins par hasard. Le psychisme humain n’existe, ni ne fonctionne, isolément ; il est en interaction et donc il dépend en partie de l’autre et de son projet. À ce titre, le nihilisme thérapeutique (prôné par certains) n'est pas acceptable.

4. Les techniques

Le procédé classique

La technique

Une psychothérapie psychanalytique est toujours précédées d’entretiens préliminaires. Ils ont pour but d’informer le patient et de lui laisser le temps de prendre une décision. Cette décision est une signature au bas du contrat tacite passé avec son psychothérapeute. Ces entretiens permettent au praticien d’évaluer les contre-indications et de poser l'indication qui l’engagera, lui aussi. Cet aspect un peu formel sert de base à l’entreprise en lui donnant un ferme ancrage dans l'ordonnancement symbolique.

Le travail en psychothérapie est toujours lent et progressif, car il ne consiste pas en traitement directement symptomatique mais au contraire implique une maturation progressive à laquelle participe le sujet. Il exclut donc une attitude activiste qui viendrait stopper le processus. Mais par ailleurs, une attitude attentiste aboutit au même résultat. Seul un bon équilibre entre activité et abstention du praticien permet au colloque singulier de s’installer et de se poursuivre au fil du temps.

À la libre expression du patient, répond la neutralité bienveillante de l'analyste. Les conditions pratiques assurent une pérennité et constance du cadre. La stabilité du cadre thérapeutique conditionne la possibilité du traitement. L'interdit du passage à l'acte est posé ainsi que la règle de libre association. La neutralité n'exclut pas la bienveillance, mais par contre elle impose qu’il n’y ait pas de rapport social direct entre l'analysant et l'analyste. Il s'agit de revivre dans le cadre de cette relation thérapeutique les grandes phases structurantes.

La dynamique de la cure et le maniement du transfert

L'analyste doit intervenir pour que la reproduction transférentielle soit dynamique et non répétitive. Les remaniements de fond, concernant les structures psychiques qui gouvernent les relations, se font par l’intermédiaire du transfert et non par un processus intellectuel. Le praticien doit donc y être attentif. Cette reproduction, qui s’amorce puis échappe et se transforme en expérience relationnelle nouvelle. Nous dirions avec Widlöcher et Alby (1978) que "la répétition dans le transfert est l'agent essentiel du processus analytique", à condition qu’elle soit évolutive et non répétitive.

Il existe deux visées qui sont plus analytiques dans l’approche psychodynamique : le dénouement de la triade conflit-défense-symptôme. L’apaisement des conflits entre instances concerne l’opposition du ça et du surmoi (conflit névrotique), ou bien du soi et du moi (conflit narcissique). Ces processus de transformation sont plus analytiques au sens où leur mise en évidence dans le dialogue analytique suffit à les dénouer et à permettre une recomposition. La fixation évolutive étant levée la progression reprend spontanément.

Il existe deux visées qui sont plus reconstructrices : le renforcement de l’individuation et de la stabilité narcissique, la structuration du moi (secondarisation des processus, renforcement de la fonction réalitaire). Il faut construire des aspects qui n’existent pas ou sont embryonnaires et insuffisants. Dans ce cas les potentialités évolutives n’existent pas, il faut créer les conditions d’apparition.

Ces deux types de visées sont complémentaires mais ne concernent pas les mêmes personnalités.

Les interprétations pour faire avancer le traitement

Les interprétations et interventions sont très nombreuses et se font de diverses manières. Elles se font généralement « dans » le transfert c'est-à-dire qu'elles sont soutenues par le transfert qui reste inapparent. C’est cependant lui qui leur donne du poids. Dans ce cadre très général elles sont de divers types.

Au plus simple les interventions servent à encourager le patient à construire son histoire. Cette construction a une place importante car elle stabilise en donnant une place. Cette histoire est réaliste mais aussi mythique au sens d’un récit organisateur général sur la place dans le monde. Le sujet construit son mythe personnel et familial.  

Les interprétations portent sur les schèmes relationnels qui échappent au patient de façon à les lui faire saisir. Elles favorisent leur mentalisation. Elles peuvent servir à lutter contre les défenses en les indiquant au patient et en montrant à quoi elles servent. En général au cours de la cure elles opposent une résistance au changement.  L’interprétation pointe les effets de méconnaissance que cette attitude défensive engendre. Les interprétations font des liens entre des aspects qui aux yeux du praticien semblent avoir un rapport entre eux alors que ce n’est pas évident pour le patient.

Une partie des interprétations porte sur les processus cognitivo-représentationnels inconscients ou préconscients de façon à aider le patient à s’en saisir et à les comprendre. Ces mécanismes n’étant pas rationnels ils demandent souvent une traduction pour être compris. Les processus cognitivo-représentationnels inconscients, échappent et sont difficiles à modifier. Ils suivent des enchaînements automatiques, dont seul le résultat émerge à la conscience. Le thérapeute essaye de les faire mentaliser en les déconstruisant et en les traduisant de façon à ce qu’ils puissent être maîtrisés et rectifiés.

Les interprétations peuvent porter « sur » le transfert, c’est-à-dire l’énoncer, en particulier pour le faire évoluer. Interpréter le transfert, c’est le décrire puis ramener la situation actuelle à la situation passée ainsi revécue.

Les aménagements techniques

De la nécessité de s'adapter au cas, découlent diverses techniques thérapeutiques qui sont en continuité, car "les principes et processus sont comparables" comme le remarque Brusset (1994).

Dans de nombreux cas, une psychothérapie dynamique en face à face est indiquée. Tout en ayant un aspect mobilisateur et dynamique, elle permet des réajustements, un soutien, et s'accompagne d'une prudente modulation du transfert et de l'analyse des résistances. Le face-à-face donne une situation plus conventionnelle et moins propice aux dérives imaginatives déréalisantes. Cet aménagement permet de faire bénéficier d'un traitement dynamique les personnalités organisées sur un mode limite et psychotique, en leur évitant des risques de décompensation ou encore des sujets névrosés souhaitant une présence active du praticien. La limitation des ambitions permet des traitements plus courts adaptés à la demande de certains patients.

La cure psychanalytique classique, est la plus connue mais pas la plus pratiquée. Avec son dispositif divan-fauteuil, elle n'est indiquée que pour les personnes que l'on peut rattacher au pôle névrotique ou éventuellement les formes limites avec des réserves. Dans ce cas, le soutien est faible, la dimension transférentielle est favorisée et l'accent est mis sur l'analyse des résistances de façon à obtenir une dynamique maximale. Elle impose de traiter des principales problématiques et, si nécessaire, de produire un réaménagement de celles-ci. La fin des résistances est un repère de l'avancée de l'analyse. L'analyse du transfert aboutit, en phase finale, à une dissolution de celui-ci. Résolument dynamique la psychothérapie analytique vise une modification du psychisme. Toute analyse bien menée apporte un mieux-être car la dynamique psychique est orientée dans un sens progressif (et non-régressif ou laissée au hasard). Du point de vue technique la psychanalyse stricto sensu est orientée principalement et préférentiellement vers le fonctionnement psychique laissant de côté les problèmes concrets.

Les psychothérapies de l'enfant imposent d’importants aménagements du cadre, puisque, dans ce cas, les médias utilisés vont être, outre la parole, le jeu, le dessin, le modelage, etc. La nécessité d'un complément éducatif peut demander une coordination mettant en jeu plusieurs intervenants dont les uns auront un rôle plus éducatif et les autres une visée plus psychothérapique. Des consultations avec les parents et l'enfant, en complément de la psychothérapie individuelle de l'enfant, sont indispensables. La dynamique familiale actuelle ne peut, en effet, être négligée. Pour les jeunes enfants, il est nécessaire d'associer la mère et l'on organise une psychothérapie mère-enfant, permettant des modifications et une évolution de la relation.

Avec l’enfant, le début est délicat, car il se voit imposer par ses parents un traitement dont il n’est pas demandeur. Les premières séances servent à montrer à l’enfant qu’il s’agit là d’un traitement qui pourrait lui servir à améliorer ses relations avec l’entourage. Elles permettent de voir le type de matériel qui sera le plus approprié. Le jeu qui est l’instrument privilégié en psychothérapie, inclut les dessins, les jouets (représentant êtres humains, animaux, voitures, maisons, etc.), les jeux de rôle improvisés, le modelage, etc.

Le jeu permet à l’enfant de se défendre contre les affects qu’il éprouve dans la situation thérapeutique. Il sert à mettre en scène des situations qui son l’occasion d’une reproduction non répétitive : il peut prendre de positions différentes de celles qu’il vit au quotidien. Les enjeux sont les mêmes que chez l’adulte : dénouer la triade conflit-défense-symptôme, éviter la fixation évolutive, renforcer l’individuation et la stabilisation narcissique, structurer le moi. Chez l’enfant, les potentialités évolutives sont importantes.

 Les séances devraient être fréquentes (3 ou 4 séances hebdomadaires) mais c’est souvent impossible et il est courant de voir des psychothérapies d’enfants menées à bien à raison d’une séance par semaine.

4. Efficacité et validité

La question de l'efficacité de la psychothérapie dynamique peut être clarifiée et énoncée d'une manière fort simple : elle concerne les traits de caractère, les symptômes, les conduites, les relations et interactions humaines qui sont les manifestations du psychisme. Sur le reste, elle n'a pas d'effet.

Limite de validité

La pratique psychothérapique ne concerne pas le social. Ainsi l'habitus social, au sens de Pierre Bourdieu (1980), ou encore les composantes purement sociales de le personnalité, sont en dehors du champ. On peut seulement en tenir compte sur un plan pratique, en adaptant la technique au milieu socioculturel du patient. La psychothérapie ne donne pas accès à la part de la personnalité qui se forge au long de la vie dans l'activité sociale et le travail, signale justement Gérard Mendel.

Elle ne concerne pas non plus les capacités cognitives qui ne sont pas saisies en tant que telle, faute des concepts et des techniques appropriées. Une amélioration de la santé psychologique va entraîner une amélioration des performances intellectuelles et des capacités d'apprentissage, mais celles-ci ont une dynamique propre dont ne s'occupe pas la psychothérapie dynamique.

Elle n'agit pas sur les états causés par des modifications neurobiologiques, comme les démences ou les maladies multifactorielles. Une fois en place, ces troubles s’assoient sur des modifications neurobiologiques sur lesquelles la psychothérapie n'agit pas.

Limite d’efficacité

Le changement dépend de ce qui potentiellement peut être changé et de la possibilité de mise en œuvre des moyens du changement. L'évaluation de cela implique un diagnostic précis et une appréciation des potentialités dynamiques. La dynamique du changement psychique vient de la distorsion entre les aspirations du sujet et ses possibilités actuelles. Elle est crée par le désagrément et la souffrance ressentie (angoisse dépression). Elle s’appuie sur une dynamisation issue des pulsions libidinales. Il est nécessaire que celles-ci soient suffisamment fortes. En l’absence de possibilités dynamiques il n’y aura pas d’efficacité du traitement.

Les remaniements demandent du temps et une dynamique transférentielle puissante, ce qui n'est pas toujours possible. Le procédé a donc des limites. Tout ne peut pas être réparé. La genèse du psychisme est aussi une explication des limites de la thérapeutique : ce qui a été édifié peut être modifié mais dans une certaine mesure seulement, car certains manques sont irréversibles et certaines formes sont irréversibles.

Le changement dépend des possibilités de réversibilité des mécanismes psychiques et de la construction de nouveaux. Certains éléments de la structure psychique trop précocement figés ne peuvent être modifiés ou lorsqu’ils sont absents, ne peuvent être construits. Dans certains cas, les résultats possibles sont limités et dans d’autres ils sont faibles ou nuls : dans ce cas il convient alors de poser une contre indication et de ne pas entreprendre un traitement inutile. La conduite du traitement est radicalement différente d’un pôle à l’autre, il faut donc savoir l’adapter. Lorsque l’indication est bien posée et le traitement bien conduit, on obtient généralement les résultats escomptés ; il faut aussi savoir renoncer, car il y a une limite d’efficacité au traitement psychothérapique.

BIBLIOGRAPHIE SPÉCIALISÉE

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 Perrin E. (1985) Cultes du corps, Lausanne, Éditions P-M Favre, 1985. (1986) « Sociologie des stages de thérapie corporelle », in Confrontation psychiatrique, Paris, Spécia, 1986.


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