Psychisme  Clinique

LITHIUM 

Patrick Juignet, Psychisme, 2013



Le lithium est utilisé pour son effet antimaniaque et pour la prévention des rechutes chez les patients souffrant d’une maladie maniaco-dépressive (trouble bipolaire). Il n’a aucun effet sur l'humeur en dehors de cette maladie.

1. La substance chimique

C'est un élément alcalin très facilement ionisable. On utilise un sel, le carbonate de lithium (Téralithe*, Lithane*)
Note : le gluconate de lithium n'est plus commercialisé en France. 

2. Action neurobiologique

Le lithium modifie le transport du sodium dans les cellules nerveuses et musculaires, il favorise le métabolisme des catécholamines et il inhibe la formation intracellulaire d’AMP cyclique. Le mode d’action biochimique spécifique par lequel le lithium agit sur la maladie maniaco-dépressive demeure en grande partie inconnu.

3. Emploi thérapeutique

Indication et bonne pratique

Le lithium doit être utilisé exclusivement dans la maladie maniaco-dépressive lorsque le diagnostic est certain, ou dans les troubles dits "schizoaffectifs".

Il protège le patient contre l'apparition des accès maniaques et mélancoliques. Au long cours, le traitement d'entretien permet d'éviter les deux types de rechutes, c'est sa principale indication.

Le médicament est actif dans les phases aiguës de manie, mais n'a aucune effet sur le syndrome mélancolique une fois celui-ci déclenché.

Compte tenu des contraintes et dangers du médicament, il ne doit être utilisé que si le diagnostic est assuré.

On peut commencer par la forme à libération immédiate ou par la forme à libération prolongée.

Il faut faire preuve de prudence chez les personnes âgées et administrer des doses réduites.

Prescription du médicament

Généralité
La posologie est installée progressivement, en tenant compte du poids du patient et elle fixée en fonction des taux plasmatiques. Pour mesurer la lithiémie, il faut effectuer les prises de sang avant la première prise de la journée (8 à 12 heures après la dernière dose). Il faut attendre 5 jours après une modification de posologie pour avoir une stabilisation du taux. Les doses nécessaires varient selon les individus.

Traitement de l'épisode maniaque
La posologie initiale quotidienne est fractionnée en 3 prises et montée sur trois jours pour atteindre la lithiémie cherchée de 1 et 1,5 mEql/L . Après une semaine, on doit réduire la posologie du lithium de manière à obtenir une concentration plasmatique variant entre 0,5 et 0,8 mEql/L, car à ce moment du traitement, la tolérance à l’égard du lithium diminue.

Si l'on n’obtient pas de réponse satisfaisante en 14 jours, on doit cesser le traitement. Lorsque l’épisode maniaque est maîtrisé, il faut continuer l’administration du lithium, car un arrêt précoce pourrait entraîner une rechute. Il est essentiel de garder le patient en observation et de surveiller la lithiémie.

On peut administrer le lithium en association avec des neuroleptiques (voir Interactions médicamenteuses au paragraphe 7).

Traitement d'entretien préventif

La posologie est plus faible, dosée de façon à obtenir une lithiémie stable située entre 0,5 à 0,8 mEq/L.

Pour la forme à libération prolongée la prise est unique le soir dosée de façon à obtenir une lithiémie le matin (12 heures après la prise) située entre 0,8 à 1,2 mEq/L et le soir (24 heures après la prise) de 0,5 à 0,8 mEq/L.

Après obtention d'une lithiémie efficace, le dosage est contrôlé tous les 15 jours au cours des 2 premiers mois. Ensuite la surveillance au long cours comporte le contrôle de la lithiémie tous les trois mois.

4. Avant emploi

1- Eliminer une contre indication

L'emploi du lithium est contre-indiqué chez les patients atteints de troubles cardiovasculaires ou rénaux ou de lésions cérébrales.

Il est aussi transitoirement interdit chez les patients présentant une déshydratation ou une déplétion en sodium.

Il est contre indiqué dans tous les cas où un faible apport de sodium est requis.

Il est interdit pendant la grossesse et l'allaitement.

2- Éviter les associations indésirables

Le lithium ne doit pas être associé aux diurétiques, à la carbamazépine (Tégrétol*), aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (voir liste complète des interactions médicamenteuses au paragraphe 7).

5. Tout cela implique un bilan

Il doit être fait en début de traitement et répété au cours de la cure. Comme pour tous les psychotropes la difficulté d'emploi vient des effets secondaires. Le bilan doit comporter un examen somatique, un dosage biologique et des examens paracliniques.

L’examen somatique est axé sur le SNC, le système endocrinien, les appareils cardiovasculaire, digestif et urinaire et la peau.

Le bilan biologique pré-thérapeutique doit comporter : hémogramme, ionogramme sanguin, glycémie, dosage de la créatinine, T4, TSH.

Attention, le dosage des HCG est obligatoire chez les femmes sans contraception en raison du risque tératogène.

En cas de suspicion de trouble cardiaque un ECG sera effectué.

En cas d'épilepsie une surveillance EEG régulière est nécessaire.

6. Suivi du patient

La première prescription

Elle est souvent faite en milieu hospitalier où le bilan et la surveillance sont beaucoup plus faciles.

La surveillance est d'autant plus utile au début que certains patients sont hypersensibles au lithium et peuvent présenter des signes de toxicité avec une lithiémie faible. Les patients âgés répondent souvent à des doses réduites et peuvent présenter des signes de toxicité à des concentrations plasmatiques de lithium habituellement bien tolérées par d’autres patients.
 
Il faut aussi prévenir les patients :

Surveillance en cours de traitement

La surveillance clinique et biologique portera sur les fonctions rénale, thyroïdienne, parathyroïdiennes.

Il faut renouveler régulièrement les recommandations diététiques, afin qu'elles ne soient pas négligées par habitude.

Chez les jeunes, il faut surveiller la croissance, du fait de possibles interférences entre lithium et métabolisme calcique.

En cas d'épilepsie, une surveillance EEG régulière est nécessaire.

7. Les effets indésirables

Peu gênants
Gênants devant faire envisager l'arrêt du traitement
Pour la liste complète voir les monographies spécialisées

8. Danger

Le surdosage

L’intoxication par le lithium, qui est proportionnelle à la lithiémie, s’associe habituellement à une concentration plasmatique supérieure à 2 mmol/L.

Au début on peut constater : soif, polyurie, apathie, somnolence, léthargie, tremblements prononcés ou myoclonies, ataxie, acouphènes et de vision brouillée. Une perte d’appétit, vomissements et diarrhée. L’apparition de ces symptômes nécessite l’interruption immédiate du traitement, une réévaluation minutieuse de l’état du patient et un traitement approprié.

A la période d'état on voit une confusion  rigidité musculaire associée à une exagération des réflexes ostéotendineux, des tremblements musculaires généralisés ou des fasciculations, hyperréflexivité, des crises d’hyperextension des membres, ainsi que divers autres troubles du système nerveux.

Tout surdosage nécessite une hospitalisation immédiate.

Traitement

Il se fait en milieu spécialisé. On ne connaît pas d’antidote, le traitement est donc symptomatique.

Le but du traitement est d’éliminer le lithium de l’organisme. Le traitement d’une intoxication par le lithium comprend 1) le lavage de l’estomac, 2) la correction du déséquilibre hydro-électrolytique et 3) le rétablissement de la fonction rénale. On peut favoriser l’élimination du lithium par divers moyens dont l’hémodialyse qui est un moyen rapide et efficace.

9. Les interactions médicamenteuses (Afssaps - Mars 2012)

Les médicaments interagissant avec le lithium sont indiqués par + et mis par ordre alphabétique.

+ ACETAZOLAMIDE
Précaution d'emploi
Surveillance stricte de la lithémie et adaptation éventuelle de la posologie du lithium. Diminution de la lithémie avec risque de baisse de l’efficacité thérapeutique.

+ ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS DE L'ANGIOTENSINE II
Association DECONSEILLEE
Si l'usage d'un IEC ou d'un antagoniste de l'angiotensine II est indispensable, surveillance stricte de la lithémie et adaptation de la posologie. Augmentation de la lithémie pouvant atteindre des valeurs toxiques (diminution de l'excrétion rénale du lithium).

+ ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS
Association DECONSEILLEE
Augmentation de la lithémie pouvant atteindre des valeurs toxiques (diminution de l'excrétion rénale du lithium).
Si l'association ne peut être évitée, surveiller étroitement la lithémie et adapter la posologie du lithium pendant l'association et après l'arrêt de l'anti-inflammatoires non stéroïdiens.

+ CAFEINE
En cas d’arrêt brutal de la consommation de café ou de  médicaments contenant de la caféine, risque d’augmentation de la lithémie :
A prendre en compte

+ CALCITONINE
Précaution d'emploi
Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début d’association. Risque de baisse de l’efficacité du lithium par augmentation de son élimination rénale par la calcitonine.

+ CARBAMAZEPINE
Risque de neurotoxicité se manifestant par des troubles cérébelleux, confusion, somnolence, ataxie. Ces troubles sont réversibles à l'arrêt du traitement par le lithium.
Association DECONSEILLEE

+ DIURÉTIQUES
Association DECONSEILLEE
Si l'association ne peut être évitée, surveillance stricte de la lithémie et adaptation de la posologie du lithium. Augmentation de la lithémie avec signes de surdosage, comme lors d'un régime désodé (diminution de l'excrétion uniraire du lithium).

+ DIURÉTIQUES DE L'ANSE
Association DECONSEILLEE
Si l'association ne peut être évitée, surveillance stricte de la lithémie et adaptation de la posologie du lithium. Augmentation de la lithémie avec signes de surdosage en lithium, comme lors d’un régime désodé (diminution de l’excrétion urinaire
du lithium).

+ DIURÉTIQUES ÉPARGNEURS DE POTASSIUM (SEULS OU ASSOCIÉS)
Précaution d'emploi
Surveillance stricte de la lithémie et adaptation éventuelle de la posologie du lithium. Augmentation de la lithémie avec signes de surdosage en lithium, comme lors d’un régime désodé (diminution de l’excrétion urinaire du lithium).

+ DIURÉTIQUES THIAZIDIQUES ET APPARENTÉS
Association DECONSEILLEE
Si l'association ne peut être évitée, surveillance stricte de la lithémie et adaptation de la posologie du lithium. Augmentation de la lithémie avec signes de surdosage en lithium, comme lors d’un régime désodé (diminution de l’excrétion urinaire
du lithium).

+ GLYCEROL
Précaution d'emploi
Surveillance stricte de la lithémie et adaptation éventuelle de la posologie du lithium. Diminution de la lithémie avec risque de baisse de l’efficacité thérapeutique.

+ INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
Association DECONSEILLEE
Si l'usage d'un IEC est indispensable, surveillance stricte de la lithémie et adaptation de la posologie du lithium. Augmentation de la lithémie pouvant atteindre des valeurs toxiques (diminution de l'excrétion rénale du lithium).

+ INHIBITEURS SÉLECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE
Précaution d'emploi
Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début d'association. Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique.

+ MANNITOL
Précaution d'emploi. Surveillance stricte de la lithémie et adaptation éventuelle de la posologie du lithium. Diminution de la lithémie avec risque de baisse de l’efficacité thérapeutique.

+ METHYLDOPA
Précaution d'emploi
Surveillance clinique et adaptation de la posologie de lithium. Augmentation de la lithémie pouvant atteindre des valeurs toxiques, avec signes de surdosage en lithium.

+ NEUROLEPTIQUES
Précaution d'emploi
Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début d'association.Risque d’apparition de signes neuropsychiques évocateurs d’un syndrome malin des neuroleptiques ou d’une intoxication au lithium.

+ SODIUM (BICARBONATE DE)
Précaution d'emploi
Eviter les surcharges sodées et tenir compte de la présence de sodium dans certains médicaments comme les antiacides. Risque de baisse de l’efficacité du lithium par augmentation de son élimination rénale par les sels de sodium.

+ SODIUM (CHLORURE DE)
Précaution d'emploi
Eviter les surcharges sodées et tenir compte de la présence de sodium
dans certains médicaments comme les antiacides. Risque de baisse de l’efficacité du lithium par augmentation de son élimination rénale par les sels de sodium.

+ THEOPHYLLINE
Précaution d'emploi
Surveillance stricte de la lithémie et adaptation éventuelle de la posologie du lithium. Diminution de la lithémie avec risque de baisse de l’efficacité thérapeutique.

+ TOPIRAMATE
Précaution d'emploi
Surveillance clinique et biologique. Adaptation de la posologie du lithium. Pour des doses de topiramatre >= 200 mg par jour : augmentation de la lithémie pouvant atteindre des valeurs toxiques, avec signes de surdosage en lithium.

10. Médicaments


TERALITHE 250 mg comprimé sécable : 

TERALITHE LP 400 mg comprimé sécable :

- Les doses nécessaires pour maintenir la lithémie entre 0,5 et 0,8 mEq/L (ou mmol/L) varient selon les individus.




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