Psychisme  Méthodologie

Les hypnotiques

Patrick Juignet, Psychisme, 2011.


Les hypnotiques sont des substances médicamenteuses capable de provoquer le sommeil. On les appelle aussi somnifères.



PLAN



1. Définition des substances hypnotiques

Il s'agit de molécules ayant une action neurobiologique qui induit ou prolonge le sommeil. La première à être utilisée est l'hydrate de choral à la fin du XIXe siècle. Puis vinrent les barbituriques, puis les benzodiazépines.

 2. Action neurobiologique

La neurophysiologie des hypnotiques est mal connue. Les benzodiazépines ont une action GAGAergique. Les antihistaminiques se fixent sur les récepteurs cérébraux de type H1.

 3.  Classification et effets de chaque classe

Les hypnotique actuels autorisés se répartissent en deux catégories chimiques, les benzodiazépines et les antihistaminiques.

3.1 Les benzodiazépines 

Elles favorisent l'endormissement et en général prolongent la durée du sommeil. Lors d'une utilisation prolongée, leur effet hypnotique s'atténue mais ne semble pas disparaître. La qualité du sommeil obtenue sous BZD, sur le plan électroencéphalographique, est proche du sommeil naturel. Cette caractéristique ne doit pas servir d'argument pour élargir leur prescription, car une utilisation prolongée entraîne une dépendance rendant leur arrêt difficile. De plus, la qualité d'un hypnotique ne se juge pas seulement sur le sommeil, mais surtout sur l'éveil : état du sujet au réveil et durant la journée, somnolence ou non etc., et sur la possibilité d'effets indésirables dus à l'hypnotique.


Médicaments autorisés en France 

Sont notées les temps de demie-vie pharmacologique c'est-à-dire pour perdre la moitié de la concentration plasmatique..

Temps long : Nitrazépam (Mogadion*) 25 h ; Flunitrazépam (Rohypnol* 20 h ;  Estazolam (Nuctalon*)  17 h ; Lormétazépam (Noctamide*) 10 h ;

Temps moyen : Témazépam (Normison*)  8 h ; Loprazolam (Havlane*) 8 h ;

Temps court : Zopiclone (Imovane*) 6 h ; Zolpidem (Stilnox*) 3 h Note : ces deux médicaments ont une action benzodiazépinique sans en avoir la structure chimique.

Effet indésirable

Les benzodiazépines à effet très long retentissent sur le début de journée et peuvent s'accumuler.

Les benzodiazépines à effet très rapide, pris à posologie élevée, peuvent  provoquer des comportements automatiques, avec souvent une désinhibition conduisant à des actes inattendus associée une amnésie antérograde. Cette triade automatisme/désinhibition/amnésie est déclenchée le plus souvent lors d'un réveil imprévu, peu de temps après la prise du médicament, ou par un mélange avec l'alcool.

Note : Parmi les benzodiazépines hypnotiques, le triazolam est celui qui a l'effet le plus rapide et a le plus souvent été à l'origine d'effets indésirables de type amnésie-désinhibition-automatisme. Le triazolam (Halcion*), n’est plus commercialisé en France.


3.2 Les antihistaminiques

Médicaments autorisés en France

Les antihistaminiques H1: doxylamine (Donormyl*) 24h ; niaprizine (Nopron*) 24h,  promethazine (Phénergan*). 

Neuroleptique antihistaminique : alimémazine (Théralène*) 5h,
 
 
Effets indésirables  
- Effets résiduels entraînant une somnolence diurne pour ceux à demie vie très longue.
- Effets atropiniques : sécheresse buccale, constipation. 
- Excitation chez le nouveau-né et l’enfant si surdosage.
- Risque de photo-sensibilisation.


4. Emploi des hypnotiques

1/ Indications

L'indication principale est constituée par le traitement  symptomatique de l'insomnie rebelle. Le traitement doit être transitoire.

2/ Choix d'un médicament

Il est préférable de n'utiliser qu'une molécule et d'éviter les médicaments à demi-vie trop longues.

3/ Avant emploi, éliminer les contre-indications :

Les contre-indications relatives sont :

4/ Prescription

Généralement par voie orale, à dose minimale.
La prescription sera la plus courte possible ou faite de manière discontinue pour éviter la tolérance et la dépendance.

La plupart sont sur liste I (voir l'article : La prescription des psychotropes)
L'arrêté du 7 octobre 1991 limite le durée de prescription des médicaments hypnotiques à 4 semaines.

Pour le Flunitrazépan (Rohypnol*) la durée est limitée à 1 semaine, renouvelable une fois.

5/ Suivi du patient

Il faut revoir le patient tous les mois et arrêter le traitement dès que possible. L'arrêt du traitement doit être progressif, pour éviter un effet rebond.

5. Les interactions médicamenteuses (Afssaps 2012)

Les hypnotiques actuellement prescrits sont soit des benzodiazépines et apparentés (zolpidem, zopiclone), soit des antihistaminiques H1.

Outre une majoration de la sédation lorsqu’il sont prescrits avec d’autres médicaments dépresseurs du SNC, ou en cas de consommation alcoolique, il faut prendre en compte également, pour les benzodiazépines, la possibilité de majoration de l’effet dépresseur respiratoire lorsqu’elles sont associées avec des morphinomimétiques, d’autres benzodiazépines, ou du phénobarbital, et cela notamment chez le sujet âgé.

On fera attention aux dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution), et aux neuroleptiques.
 
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