Psychisme  Thérapeutique

Les antidépresseurs

Patrick Juignet, Psychisme, 2013.



Certains médicaments améliorent les états dépressifs, quelle qu'en soit l'origine. On les appelle "antidépresseurs". Ils sont divers et leur effet pharmacologique est généralement indirect. Ces médicaments, devenus d'un emploi courant, ont des effet secondaires indésirables à ne pas négliger.



PLAN






1. Définition des substances antidépressives

L'imipramine a été la première molécule reconnue comme antidépressive par le psychiatre suisse Kuhn. Il a décelé cette activité par hasard, lors d'un essai clinique.

Les antidépresseurs sont des molécules ayant une action neurobiologique qui se traduit cliniquement par les effets suivants :

2. Action neurobiologique

La neurophysiologie des états dépressifs est mal connue.

Les antidépresseurs agissent en inhibant la recapture de noradrénaline et/ou de la sérotonine, l'un ou l'autre effet pouvant être prépondérant selon la classe de molécule. Ils agissent soit par l'intermédiaire de la molécule mère, soit par l'un de ses métabolites.

Le mécanisme exact de l'action antidépressive n'est pas connu, car l'effet biochimique est rapide, alors que l'amélioration de l'humeur n'apparaît qu'en deux ou trois semaines. Ce décalage laisse supposer l'intervention de mécanismes indirects.

L'hypothèse actuelle est que l'action biochimique diminuerait le nombre des récepteurs ß-adrénergiques centraux. En effet, ceux-ci seraient augmentés chez les déprimés en réaction à un déficit en catécholamines. Cette hypothèse demande à être confirmée.

3.  Classification et effets de chaque classe

Les antidépresseur sont hétérogènes et pas faciles à classer. Nous n'allons pas utiliser un classement purement pharmacologique, mais aussi pratique, permettant de guider leur utilisation.

On peut les regrouper de la manière suivante :
 - Les traditionnels de type imipraminique
 - Les récents qui inhibent spécifiquement la recapture de la sérotonine
 - Les mixtes qui inhibent la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
 - Les inhibiteurs d'une enzyme, la monoamine oxydase
 - Les divers inclassables

Cette hétérogénéité va nous obliger à les étudier sommairement classe par classe, avant de passer à leur emploi général.

3.1 Les traditionnels imipraminiques

Ces antidépresseurs agissent en inhibant la recapture de noradrénaline et de le sérotonine. L'imipramine est le chef de file de ces antidépresseurs tricycliques ou tétracycliques, qui sont appelés "imipraminiques". La plupart possède en plus un effet antihistaminique H1, susceptible d'expliquer leur effet sédatif

Liste des imipraminiques autorisés en France 

Imipramine (Tofranil*), Clomipramine (Anafranil*), Amitriptyline Laroxyl*, Doxépine (Quitaxon*), Maprotiline (Ludiomil*) , Amoxapine (Défanyl), Dosulépine    (Prothiaden*).


Particularités : La trimipramine (Surmontil*), est un dérivé tricyclique qui a un effet noradrénergique dominant et possède, en plus à dose élevées un effet neuroleptique.

Effets indésirables spécifiques à cette classe

Tous ces antidépresseurs ont un effet atropinique (anticholinergiques) qui entraîne des troubles de l'accommodation, un risque de glaucome et de rétention urinaire. De plus, ils produisent  fréquemment une constipation et une sécheresse de la bouche. 

De par leurs effets « quinidine-like », anticholinergiques et antagonistes adrénergiques alpha-1, les antidépresseurs imipraminiques peuvent induire une hypotension orthostatique, des troubles du rythme ou des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire.


En cas de surdosage par intoxication volontaire ou accidentelle, les dérivés imipraminiques sont à l'origine de troubles graves de la conduction cardiaque, avec augmentation de la durée du complexe QRS, pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

3.2 Les substances inhibant sélectivement la recapture de la sérotonine

Il agissent en inhibant la recapture de la sérotonine si bien que sa concentration au niveau de la synapse augmente.

Liste des inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS) autorisés en France

La fluoxétine (Prozac*),  fluvoxamine (Floxyfral*), paroxétine (Déroxat*, Divarius*), citalopram (Séropram*), escitalopram (Séroplex*), sertraline (Zoloft*).


Particularités : La fluoxétine (Prozac) peut réduire l'appétit et entraîner une perte de poids. Elle peut être à l'origine de nausées, de nervosité et d'insomnie.

Phytothérapie

L'extrait de millepertuis a une activité antidépressive. On pensait que la molécule active du millepertuis était l'hypericine, mais il semblerait qu'il s'agisse de l'hyperforine qui inhibe la recapture de sérotonine.  L'extrait de millepertuis est commercialisé en France sous les noms de Procalmil*, Arkogélules Millepertuis*, Elusanes Millepertuis*, spécialités non remboursées par la Sécurité Sociale, en vente libre en pharmacie. Effet indésirable : L'extrait de millepertuis est un inducteur enzymatique du cytochrome CYP3A4 et peut abaisser la concentration d'autres médicaments métabolisés par le même cytochrome.

Effets indésirables spécifiques de cette classe 

Ces médicaments n'ont pas d'effet atropiniques ce qui est un gros avantage.

Effets indésirables les plus fréquents:

Les ISRS ont été exceptionnellement à l'origine de troubles hémorragiques, ecchymoses, hématomes, pétéchies, épistaxis, sans doute par inhibition de la capture de sérotonine par les thrombocytes.

Le citalopram (Séropram*) et l'escitalopram (Séroplex*) provoque un trouble de la conduction intracardiaque (allongement QT) qui est dose dépendant. 

Pour la liste complète des effets indésirables voir les monographies spécialisées.

3.3 Les substances à effet noradrénergique et sérotoninergique

Ces antidépresseurs agissent en inhibant la recapture de noradrénaline et de le sérotonine (de manière variable selon le produit).

Liste des produits autorisés en France

milnacipran (Ixel*), venlafaxine (Effexor*), duloxétine (Cymbalta*), mirtazapine (Norset*).

Particularités

Le milnacipran (Ixel*) expose à des troubles cardiaques et urinaires.

La venlafaxine (Effexor*) inhibe, de plus, la recapture de dopamine. Elle peut entraîner une élévation de la pression artérielle diastolique, ainsi qu'une nervosité et une anorexie. Ses effets indésirables sont probablement en relation avec sa structure de type amphétaminique.

La duloxétine (Cymbalta*) est un inhibiteur de la recapture de sérotonine et de noradrénaline ayant les indications dans états dépressifs et dans les douleurs neuropathiques chez les diabétiques. La duloxétine (Cymbalta°) expose à des atteintes hépatiques.

La mirtazapine (Norset*) a un effet adrénergique (par antagonisme a2), et inhibe de plus les récepteurs sérotoninergiques 5HT2 et 5HT3 et les récepteurs H1 de l'histamine, ce dernier effet pouvant expliquer son action sédative. Un effet indésirable fréquent de la mirtazapine est la prise de poids. Elle peut également donner des neutropénies parfois sévères.

Effets indésirables spécifiques de cette classe

Ce sont ceux des IRS, à quoi il faut ajouter ceux liés à une augmentation du fonctionnement noradrénaline qui peut entraîner des problèmes cardio vasculaires et une HTA.

3.4 Les substances diverses non classés

La tianeptine (Stablon*) , chimiquement proche de l'amineptine, a un effet antidépresseur sans inhiber la recapture de dopamine. Elle a cependant des effets dopaminomimétiques dont les mécanismes restent mal précisés. La tianeptine (Stablon°) expose à des dépendances et à des atteintes hépatiques et cutanées.

Le bupropion, (Zyban*)  inhibe la recapture de sérotonine, de la noradrénaline et de la dopamine. Il est maintenant utilisé comme aide au sevrage tabagique sous une présentation à libération prolongée. Sa structure chimique est de type amphétaminique, proche de celle du diéthylpropion ou amfépramone qui a longtemps été utilisé comme anorexigène provoque un énervement et est tératogène.

Ses effets indésirables les plus fréquents sont insomnie, anxiété et bouche sèche. Il peut faciliter l'apparition de crises d'épilepsie et est contre-indiqué chez les épileptiques. Le bupropion n'entraîne pas de troubles sexuels contrairement à la plupart des autres antidépresseurs; il pourrait même avoir un effet favorable. En cas de surdosage peuvent apparaître des convulsions, des hallucinations, des nausées ou vomissements, une tachycardie.

La miansérine (Athymil*) augmente la concentration de noradrénaline au niveau synaptique par augmentation de sa libération, (en inhibant les récepteurs a2 présynaptiques). Elle a de plus un effet antihistaminique H1 pouvant expliquer son effet sédatif mais est dépourvue d'effet atropinique.

3.5 Les substances inhibant le catabolisme des monoamines

La principale voie d'inactivation de la sérotonine mais aussi des autres monoamines, (noradrénaline et dopamine), est la désamination oxydative assurée par les monoamines oxydases ou MAO. Les produits que empêchent cette dégradation ont un effet antidépresseur. 

Liste des IMAO autorisés

iproniazide (Marsilid*) ;  moclobémide (Moclamine*). 

Il existe deux enzymes inhibitrices de la MOA-A et de la MAO-B. La MAO-A inactive préférentiellement la sérotonine.

Les premiers médicaments, qui inhibaient à la fois la MAO-A et la MAO-B, sont appelés inhibiteurs non spécifiques ou non sélectifs. C'est le cas de l'iproniazide (Marsilid*). Son action est irréversible. Il a de nombreux effets indésirables (les IMAO non sélectifs engendrent une hypotension permanente et posturale, des crises hypertensives, des troubles neurologiques divers) qui apparaissent par association à d'autres médicaments, notamment des sympathomimétiques ou des morphinomimétiques, ou une alimentation riche en tyramine. En raison de ces risques l'iproniazide est déconseillée.

La Moclamine* qui inhibe le catabolisme de la sérotonine est d'un emploi plus facile. Son effet antidépresseur serait équivalent à celui de la fluoxétine, mais apparaîtrait plus rapidement. L'intérêt d'une inhibition sélective A ou B est de laisser persister l'une des activités A ou B, qui reste suffisante pour détruire la tyramine, ce qui diminue les effets indésirables comme les accès hypertensifs.

Ces médicaments ne sont plus utilisés en première intention du fait des risques et des effets indésirables.


4. Emploi des antidépresseurs

Indications

L'indication principale est constituée par les syndromes dépressifs d'intensité moyenne ou importante (mélancolie). On fait souvent référence à l'adjectif "caractérisé", c'est-à-dire répondant aux critères du DSM 4.

Certains de ces médicaments sont utilisés dans le traitement des troubles obsessionnels compulsifs, des attaques de panique, de la phobie sociale.

Ils sont parfois employés dans le  syndrome de stress post-traumatique (viol, accident, catastrophe...).

Choix d'une molécule

Il est préférable de n'utiliser qu'une molécule en choisissant parmi celles qui ont le moins d'effet secondaire.

Le choix est difficile pour diverses raisons :
- Il n'y a pas de symptômes cliniques ou biologiques permettant de déterminer la classe préférable.
- Les effets individuels sont variables. (Un antidépresseur, même s'il est pris à la même posologie et dans les mêmes conditions, peut être présent à des concentrations plasmatiques très différentes d'un malade à l'autre. La réaction neurophysiologique n'est pas nécessairement la même.)

Il faut tenter un essai et si une molécule ne convient pas, en essayer une autre.

Ces médicaments s'emploient par voie orale en augmentant progressivement la posologie jusqu'à la dose efficace.

Avant emploi, éliminer les contre-indications :

Il n’existe pas de contre-indication absolue.

Les contre-indications relatives et les précautions d’emploi sont :

- Liés aux effets secondaires généraux et à ceux spécifiques à chaque classe (Nombreux et hétérogènes, nous ne pouvons les énumérer ici ; voir les paragraphes 3 et 5).

- La comorbidité somatique (troubles cardiovasculaires, gastro-intestinaux, du sommeil, de l’appétit..)

- Les risques psychiatrique (anxiété importante, antécédents d’épisode maniaque ou hypomaniaque), et surtout le risque suicidaire.


5. Tout cela implique un bilan

Il doit être fait en début de traitement et répété au cours du traitement. Comme pour tous les psychotropes la difficulté d'emploi vient des effets biologiques secondaires. Le bilan doit comporter un examen clinique, un dosage biologique et des examens paracliniques si nécessaire.

L'examen somatique

Général, il sera orienté vers le neurologique  et le cardiovasculaire (imiparminiques et séroplex*). Si l'on soupçonne un risque de syndrome métabolique (voir l'article correspondant) on mesurera poids, la pression artérielle, la taille, IMC, périmètre ombilical.

Le bilan biologique  si on le juge nécessaire comporte :

• une numération formule sanguine, un bilan hépatique.

• un bilan lipidique afin de voir s'il y a un risque métabolique et de juger ultérieurement du retentissement du traitement sur le métabolisme lipidique des IRS ;

• une glycémie, afin de rechercher un risque l'apparition d'une hyperglycémie discrète

• un test de grossesse si nécessaire.

Les examens paracliniques
 
• parfois un électroencéphalogramme, afin d’avoir un tracé de référence sans traitement ;

• parfois un électrocardiogramme, afin d’apprécier un retentissement cardiaque pour les imipraminiques, et certains IRS tels que Ixel*, Effexor*, Séropram* et Séroplex*.


Ce bilan initial sera répété ensuite tous les ans.

6. Prescription

Admnistration

Les antidépresseurs s'administrent généralement par voie buccale en augmentant progressivement la posologie et en la réduisant progressivement en fin de traitement. L'effet antidépresseur n'apparaît généralement qu'au bout d'une, deux ou trois semaines de traitement continu. Le traitement doit ensuite être poursuivi pendant quelques mois, voire beaucoup plus.

Le début de l’amélioration (1 à 3 semaines) est à différencier de l’obtention d’une réponse thérapeutique complète (3 à 8 semaines).

Un traitement prolongé au-delà d’un an peut être utile afin de prévenir les récidives ou dans les cas de dépression chronique.

En cas d'inefficacité d'un antidépresseur pris à la posologie habituelle pendant un temps suffisant, on est amené a augmenter le dosage. Si après adaptation de sa posologie un antidépresseur reste inefficace, il est nécessaire de le remplacer par un autre ayant un mécanisme d'action différent du premier.

Association

Il n’est pas recommandé d’associer systématiquement aux antidépresseurs des benzodiazépines, ou apparentés.

L'association avec les IMAO et le pimozide (Orap*) est contre indiquée
Sont déconseillées et à surveiller les associations avec d'autres médications sérononinergiques et les anticoagulants. Les concentrations des médicaments métabolisés par le cytochrome CYP2D6 sont augmentées.

Est contre indiquée l'association avec les IMAO et le sultopride (Dogmatil*)
Sont déconseillées et à surveiller les associations avec ses médicaments dépresseurs du SNC, les atropiniques, les antihypertenseur et béta bloquants,l'adrénaline.

Note : L'association de lithium à un antidépresseur peut, dans les cas rebelles liés à la maladie maniaco dépressive, améliorer la réponse thérapeutique, mais il y a un risque de syndrome sérétoninergique aigu tant avec les IRS que les imipraminiques.

Suivi du patient

Le risque suicidaire doit être pris en compte tout au long du traitement, notamment chez le jeune adulte. La survenue de symptômes, tels que l’insomnie, l’irritabilité, l’anxiété, l’hyperactivité, la nervosité et a fortiori les idées suicidaires nécessitent des consultations plus fréquentes ou une hospitalisation.
 

7. Effets indésirables généraux

Ce sont les effets négatifs à surveiller systématiquement, car il sont indépendants de la classe chimique.

L'effet déshinibiteur

L'amélioration de la dépression s'accompagne d'une levée de l'inhibition. Ceci peut donner des troubles comportementaux et émotifs. Il y a dans cette période intermédiaire de déshinibition mais avec persistance du pessimisme, une majoration du risque de suicide .

Chez la personne âgée

La prescription aux doses habituelles peut entraîner un syndrome confusionnel. Généralement, après 70 ans la posologie doit être réduite de moitié.

L'hyponatrémie (souvent majoré par la co-prescription avec un diurétique), l'hypotension orthostatique et de troubles de l’équilibre sont des complications fréquentes. Chez toute personne âgée sous antidépresseur, il est donc recommandé d’évaluer d’éventuels troubles de l’équilibre avant et après traitement, et de surveiller le ionogramme et la pression artérielle.

Le risque lié aux interactions médicamenteuses est accru chez le sujet âgé. Les inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et la venlafaxine (Vivalan*) augmentent les l’effet des anticoagulants oraux (AVK) et entrainent un risque hémorragique.

Le syndrome de sevrage

Des symptômes sévères peuvent apparaître lors de l’arrêt d’un traitement antidépresseur.

Les facteurs de risque sont :
- dose forte, 
- durée prolongée, 
- arrêt brutal du traitement, 
- demi-vie courte du médicament.

Symptômes les plus habituels :
- anxiété, irritabilité,
- syndrome pseudo-grippal (rhinorrhée, myalgie, malaise, vomissement, diarrhée, frissons),
- cauchemars et insomnie récente,
- nausées, sensations vertigineuses.

Début d’apparition : dans les 4 jours suivants l’arrêt, rarement au-delà d’une semaine.
Durée : une semaine en moyenne (peut être plus longue pour certains antidépresseurs).


Conduite à tenir :
- rassurer le patient sur le caractère transitoire de ses symptômes,
- revenir temporairement, si nécessaire, à la dose précédente d’antidépresseur,
- assurer un sevrage encore plus progressif.

8. Le syndrome sérotoninergique

Le syndrome sérotoninergique aigu survient après administration de médicaments sérotoninomimétiques directs ou indirects, à doses élevées et souvent en association avec d'autres médicaments comme les inhibiteurs de la monoamine oxydase et le lithium.

Ce syndrome se traduit par divers symptômes :

-sur le plan psychique : état confusionnel ou maniaque.
-sur le plan moteur : myoclonies, hypertonicité, hyperréflectivité, tremblements, déplacements incessants, incoordination.
-sur le plan neuro-végétatif, hypotension ou hypertension, diarrhée.

Le syndrome sérotoninergique résulterait d'une hyperstimulation des récepteurs sérotoninergiques postsynaptiques de type 5-HT1A. 

Son traitement comporte l'arrêt immédiat des médicaments en cause, et, si nécessaire, l'administration d'un antagoniste sérotoninergique non spécifique. Le propanolol a également été utilisé dans ce cas. C'est l'affaire d'un service hospitalier spécialisé vers lequel le patient doit être transporté en urgence.

9. Les interactions médicamenteuses (Afssaps - Mars 2012)

La liste à est longue. Les médicaments interagissant sont indiqués par + et mis par ordre alphabétique.

ANTIDÉPRESSEURS IMIPRAMINIQUES
(amitriptyline, amoxapine, clomipramine, desipramine, dosulepine, doxepine, imipramine, maprotiline, nortriptyline, opipramol, trimipramine)

+ ADRÉNALINE (VOIE BUCCO-DENTAIRE OU SOUS-CUTANÉE)
Troubles du rythme ventriculaire graves par augmentation de l'excitabilité cardiaque. Précaution d'emploi. Limiter l'apport, par exemple : moins de 0,1 mg d'adrénaline en 10 minutes ou 0,3 mg en 1 heure chez l'adulte.

+ ANTIHYPERTENSEURS
Majoration du risque d'hypotension, notamment orthostatique. A prendre en compte.

+ BACLOFENE
Risque d'augmentation de l'hypotonie musculaire. A prendre en compte.

+ BÊTA-BLOQUANTS DANS L'INSUFFISANCE CARDIAQUE
Effet vasodilatateur et risque d'hypotension, notamment orthostatique (effet additif). A prendre en compte.

+ CLONIDINE
Décrit pour désipramine, imipramine : inhibition de l'effet antihypertenseur de la clonidine (antagonisme au niveau des récepteurs adrénergiques). Association DECONSEILLEE.

+ GUANFACINE
Décrit pour désipramine, imipramine : inhibition de l'effet antihypertenseur de la guanfacine (antagonisme au niveau des récepteurs adrénergiques).Association DECONSEILLEE.

+ INHIBITEURS SÉLECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE
Précaution d'emploi. Surveillance clinique accrue et, si nécessaire, adaptation posologique. Augmentation des concentrations plasmatiques de l'antidépresseur imipraminique avec risque de convulsions et augmentation des effets indésirables.

+ SYMPATHOMIMÉTIQUES ALPHA ET BÊTA (VOIE IM ET IV)
Hypertension paroxystique avec possibilité de troubles du rythme (inhibition de l'entrée du sympathomimétique dans la fibre sympathique). Association DECONSEILLEE


INHIBITEURS SÉLECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE
(citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline)

+ ACIDE ACETYLSALICYLIQUE
Majoration du risque hémorragique. A prendre en compte.

+ ANTICOAGULANTS ORAUX
Augmentation du risque hémorragique. Précaution d'emploi : Surveilance clinique et, le cas échéant, contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant la durée de l'association et à son arrêt.

+ ANTIDÉPRESSEURS IMIPRAMINIQUES
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'antidépresseur imipraminique avec risque de convulsions et augmentation des effets indésirables. Précaution d'emploi : Surveillance clinique accrue et, si nécessaire, adaptation posologique.

+ ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS
Majoration du risque hémorragique. A prendre en compte.

+ CYPROHEPTADINE
Risque de diminution de l'efficacité de l'antidépresseur. A prendre en compte.

+ IMAO NON SÉLECTIFS
CONTRE-INDICATION
Respecter un délai de deux semaines entre l'arrêt de l'IMAO et le début du traitement par l'antidépresseur sérotoninergique, et d'au moins une semaine entre l'arrêt de l'antidépresseur sérotoninergique (sauf pour la
fluoxétine : cinq semaines) et le début. Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma.

+ IMAO-A SÉLECTIFS, Y COMPRIS LINEZOLIDE ET BLEU DE MÉTHYLÈNE
Association DECONSEILLEE
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique très étroite. Débuter l'association aux posologies minimales recommandées. Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma.

+ IMAO-B SÉLECTIFS
Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique. A prendre en compte

+ LITHIUM
Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique. Précaution d'emploi : Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début d'association.

+ MILLEPERTUIS
Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique. Précaution d'emploi : Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début d'association.

+ TRAMADOL
Risque d'apparition de convulsions et/ou d'un syndrome sérotoninergique. A prendre en compte.

+ TRIPTANS
Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique. A prendre en compte.


MÉDICAMENTS MIXTES ADRÉNERGIQUES-SÉROTONINERGIQUES
(amitriptyline, atomoxetine, clomipramine, duloxetine, imipramine, milnacipran, oxitriptan, sibutramine, venlafaxine)

+ ADRÉNALINE (VOIE BUCCO-DENTAIRE OU SOUS-CUTANÉE)
Précaution d'emploi
Limiter l'apport, par exemple : moins de 0,1 mg d'adrénaline en 10 minutes ou 0,3 mg en 1 heure chez l'adulte. Troubles du rythme ventriculaire graves par augmentation de l'excitabilité cardiaque.

+ IMAO NON SÉLECTIFS
CONTRE-INDICATION
Respecter un délai de deux semaines entre l'arrêt de l'IMAO et le début de l'autre traitement, et d'au moins une semaine entre l'arrêt de l'autre traitement et le début de l'IMAO. Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma.

+ IMAO-A SÉLECTIFS, Y COMPRIS LINEZOLIDE ET BLEU DE MÉTHYLÈNE
Association DECONSEILLEE
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique très étroite. Débuter l'association aux posologies minimales recommandées. Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueur, confusion voire coma.

+ SYMPATHOMIMÉTIQUES ALPHA ET BÊTA (VOIE IM ET IV)
Hypertension paroxystique avec possibilité de troubles du rythme (inhibition de l'entrée du sympathomimétique dans la fibre sympathique). Association DECONSEILLEE


IMAO NON SÉLECTIFS
(iproniazide, nialamide)

+ CONSOMMATION D'ALCOOL
Association DECONSEILLEE. Eviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool. Majoration des effets hypertenseurs et/ou hyperthermiques de la tyramine présente dans certaines boissons alcoolisées (chianti, certaines bières, etc).

+ ADRÉNALINE (VOIE BUCCO-DENTAIRE OU SOUS-CUTANÉE)
Précaution d'emploi : Limiter l'apport, par exemple : moins de 0,1 mg d'adrénaline en 10 minutes ou 0,3 mg en 1 heure chez l'adulte.
Troubles du rythme ventriculaire graves par augmentation de l'excitabilité cardiaque.

+ BUPROPIONE
Risque de crises hypertensives. Du fait de la durée d'action de l'IMAO, cette interaction est encore théoriquement possible 15 jours après son arrêt. CONTRE-INDICATION

+ DEXTROMETHORPHANE
Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma. CONTRE-INDICATION.

+ ENTACAPONE
Potentialisation des effets pharmacologiques, et notamment vasopresseurs, des catécholamines par inhibition conjuguée de leur métabolisme. CONTRE-INDICATION.

+ GUANETHIDINE
CONTRE-INDICATION
Interrompre le traitement par IMAO 15 jours avant le traitement par guanéthidine.
Avec la guanéthidine utilisée par voie IV : risque de réactions vasculaires imprévisibles, notamment d'hypotension.

+ INHIBITEURS SÉLECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE
CONTRE-INDICATION
Respecter un délai de deux semaines entre l'arrêt de l'IMAO et le début du traitement par l'antidépresseur sérotoninergique, et d'au moins une semaine entre l'arrêt de l'antidépresseur sérotoninergique (sauf pour la fluoxétine : cinq semaines) et le début. Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma.

+ LEVODOPA
Potentialisation des effets pharmacologiques, et notamment tensionnels, par inhibition du métabolisme des catécholamines formées dans le secteur extra-cérébral. L'association de la L-dopa avec des inhibiteurs de la dopa-décarboxylase (IDC) rend cette interaction peu probable. A prendre en compte

+ MÉDICAMENTS MIXTES ADRÉNERGIQUES-SÉROTONINERGIQUES
CONTRE-INDICATION
Respecter un délai de deux semaines entre l'arrêt de l'IMAO et le début de l'autre traitement, et d'au moins une semaine entre l'arrêt de l'autre traitement et le début de l'IMAO.
Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma.

+ MIDODRINE
Crises hypertensives (inhibition du métabolisme des amines pressives). Du fait de la durée d'action des IMAO, cette interaction est encore possible 15 jours après l'arrêt de l'IMAO.CONTRE-INDICATION

+ MILLEPERTUIS
Précaution d'emploi
Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début d'association. Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique.

+ PETHIDINE
Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma. CONTRE-INDICATION

+ RESERPINE
Agitation psychomotrice, convulsions, hypertension. CONTRE-INDICATION

+ SYMPATHOMIMÉTIQUES ALPHA (VOIES ORALE ET/OU NASALE)
Crises hypertensives (inhibition du métabolisme des amines pressives). Du fait de la durée d'action de l'IMAO, cette interaction est encore possible 15 jours après l'arrêt de l'IMAO.Association DECONSEILLEE

+ SYMPATHOMIMÉTIQUES ALPHA ET BÊTA (VOIE IM ET IV)
Précaution d'emploi
A n'utiliser que sous contrôle médical strict. Augmentation de l'action pressive du sympathomimétique, le plus souvent modérée.

+ SYMPATHOMIMÉTIQUES INDIRECTS
Hypertension paroxystique, hyperthermie pouvant être fatale. Du fait de la durée d'action de l'IMAO, cette interaction est encore possible 15 jours après l'arrêt de l'IMAO. CONTRE-INDICATION

+ TETRABENAZINE
Risque de crises hypertensives. Du fait de la durée d'action de l'IMAO, cette interaction est encore théoriquement possible 15 jours après son arrêt. CONTRE-INDICATION

+ TRAMADOL
Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, sueurs, tremblements, confusion, voire coma.CONTRE-INDICATION

+ TRIPTANS MÉTABOLISÉS PAR LA MAO
Risque d'hypertension artérielle, de vasoconstriction artérielle coronaire.CONTRE-INDICATION

+ TRIPTANS NON MÉTABOLISÉS PAR LA MAO
Risque d'hypertension artérielle, de vasoconstriction artérielle coronaire. Association  DECONSEILLEE


IMAO-A SÉLECTIFS
( moclobemide)

+ BUPROPIONE
Risque de crises hypertensives. CONTRE-INDICATION

+ DEXTROMETHORPHANE
Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma.CONTRE-INDICATION

+ IMAO-B SÉLECTIFS
Risque de poussée hypertensive, par perte de sélectivité sur la monoamine oxydase, notamment en cas d’alimentation riche en tyramine (fromage, bière,…).CONTRE-INDICATION

+ INHIBITEURS SÉLECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE
Association DECONSEILLEE
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique très étroite. Débuter l'association aux posologies minimales recommandées. Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma.

+ MÉDICAMENTS MIXTES ADRÉNERGIQUES-SÉROTONINERGIQUES
Association DECONSEILLEE
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique très étroite. Débuter l'association aux posologies minimales recommandées. Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueur, confusion voire coma.

+ MILLEPERTUIS
Précaution d'emploi
Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début d'association. Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique.

+ PETHIDINE
Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion voire coma. CONTRE-INDICATION

+ SYMPATHOMIMÉTIQUES ALPHA ET BÊTA (VOIE IM ET IV)
Précaution d'emploi
A n'utiliser que sous contrôle médical strict. Par extrapolation à partir des IMAO non sélectifs : risque d'augmentation de l'action pressive.

+ SYMPATHOMIMÉTIQUES INDIRECTS
Risque de vasoconstriction et/ou de poussées hypertensives. Association DECONSEILLEE

+ TRAMADOL
Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, sueurs, tremblements, confusion, voire coma.CONTRE-INDICATION

+ TRIPTANS MÉTABOLISÉS PAR LA MAO
Risque d'hypertension artérielle, de vasoconstriction artérielle coronaire. CONTRE-INDICATION


+ TRIPTANS NON MÉTABOLISÉS PAR LA MAO
Risque d'hypertension artérielle, de vasoconstriction artérielle Association DECONSEILLEE
coronaire.


10. Antidépresseurs autorisés en France en 2011

Imipraminiques :
clomipramine (Anafranil), amoxapine (Défanyl), amitriptyline (Elavil, Laroxyl), maprotiline (Ludiomil), désipramine (Pertofran), dosulépine (Prothiaden), doxépine (Quitaxon), trimipramine (Surmontil), imipramine (Tofranil).
 
ISRS :
citalopram (Séropram), duloxétine (Cymbalta), escitalopram (Séroplex),
fluoxétine (Prozac), fluvoxamine (Floxyfral), paroxétine (Deroxat), sertraline (Zoloft).

ISRS-NA : milnacipran (Ixel), venlafaxine (Effexor).
 
IMAO non sélectifs : iproniazide (Marsilid) ; 
IMAO sélectifs A : moclobémide (Moclamine).
 
Autres antidépresseurs :
 miansérine (Athymil), mirtazapine (Norset), tianeptine (Stablon), viloxazine (Vivalan).




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