Psychisme  Société

Les pratiques du psychiatre

Patrick Juignet, Psychisme, 2011.


Cet article vise à répondre aux interrogations de nos jeunes confrères sur la profession. Le psychiatre est un médecin. Son devoir est donc de soigner en tenant compte à la fois des aspects psychiques et somatique. Les pratiques en psychiatrie peuvent être variées. Nous allons les repérer par rapport aux trois types de prise en charge existantes : l’ambulatoire (qui concerne la grande majorité des patients), l'hospitalisation à temps complet et à temps partiel.



PLAN DE L'ARTICLE




1/ La pratique ambulatoire

En ambulatoire, c'est-à-dire en médecine de ville les patients sont, pour la plupart, suivis en cabinet par les psychiatres installés. Certains, moins nombreux, sont vus dans le cadre de consultations dans les centre médico-psychologique (CMP = adultes) ou centre médico-psycho-pédagogique (CMPP = enfants).

En cabinet, il s'agit de patients divers, enfants et adultes, du névrosé au schizophrène stabilisé. Les pratiques sont très variées et dépendent du choix du praticien dont la clientèle se constitue progressivement selon le type d'activité choisie.

Cela va de la psychothérapie dynamique (psychanalytique) à la prescription médicamenteuse simple ou encore au suivi d'enfants en difficulté. En gros deux types de pratiques se dégagent :

- La consultation en psychiatrie classique qui intègre un entretien (acte de diagonostic), et si besoin un examen clinique et une prescription médicamenteuse. Cet acte peut être courts (un quart d'heure à une demi heure). 

- La consultation à visée psychothératique généralement plus longue et répétée régulièrement. La psychothérapie implique une relation suivie et des consultations qui dure généralement une demi-heure à trois-quart d'heure, selon les cas et le praticiens. Nous avons consacré de nombreux articles dans Psychisme aux pratiques psychothérapiques, on voudra bien s'y référer. 

Les CMP et CMPP sont des institutions, la plupart du temps publiques, qui organisent des consultations de suivi après hospitalisation. Ces établissements peuvent prodiguer des soins à domicile ou en institutions (ex. structures médico-sociales, établissements pénitentiaires, etc.). Il s'occupent de patient lourds. Le psychiatre y est amené à prescrire des traitements et à prodiguer un soutien et une guidance.

Certains CMP sont également habilités à répondre à l’urgence psychiatrique. Ils se dénomment alors centres d’accueil permanent (CAP). Le séjour du patient y est bref et le travail, qui est toujours un travail d'équipe, consiste à faire face à la crise, voire à la violence, puis à orienter le patient (vers un service ou vers un retour à domicile). 

Des consultations sont données dans les unités d’hospitalisation somatique par les services de "psychiatrie de liaison". En général il s'agit de quelques consultations pour des états psychiques qui ont alerté l'équipe médicale.


Le point commun en ambulatoire est la relation duelle (psychiatre-patient), dans le cadre d'une consultation libre. Dans ce cadre pourtant restreint, il existe une importante diversité dans les pratiques.


2/ La pratique dans les hôpitaux

La prise en charge à temps complet se compose quasi-exclusivement de l’hospitalisation à temps plein dans des hôpitaux publics ou privés ou dans des cliniques privées.  Elle est réservée aux situations aiguës ou aux malades les plus atteints qui ne peuvent vivre au dehors. Le travail est un travail d'équipe dans lequel la gestion des problèmes institutionnels prend une place assez importante. Les patients sont graves et demandent des traitement médicamenteux lourds.

Dans ces circonstances, la pratique psychiatrique comporte une part de travail à caractère institutionnel. Une institution est un ensemble social hiérarchisé, avec plusieurs niveaux de division du travail. L’approche institutionnelle vise à rendre l’institution conforme à sa finalité (de soin et de réinsertion) et à éviter qu’elle n’ait des effets contraires ou aberrants. Les institutions sont sujettes à des dysfonctionnements. Elles ont tendance à provoquer des comportements pervers dus au pouvoir (public) et à l'argent (privé). L’action qui consiste à réguler le fonctionnement institutionnel et à le rendre, si ce n’est thérapeutique du moins non toxique, a pris le nom de thérapie institutionnelle après Raccamier (1970).

Les centres de post-cure sont des unités de moyen séjour destinés à assurer le prolongement des soins ainsi que la réadaptation en vue du retour à une vie autonome. Ils sont en voie de raréfaction (2011) et bientôt de disparition. Ils imposent également un travail d'équipe, la gestion de traitements médicamenteux et l'instauration d'activités de réinsertions.


Outre son activité de prescription le psychiatre à un rôle (souvent difficile) de thérapeute institutionnel qui vise à rendre le fonctionnement conforme à sa finalité soignante.


3/ La pratique dans les insitutions externalisées

Le psychiatre peut travailler dans les dispositifs suivants  :

• l’appartement thérapeutique : un hébergement est mis à la disposition de patients pour une durée limitée. Il vise à permettre au patient de mener une vie hors de l'hôpital aidé par le passage quotidien des infirmiers.

• l’hôpital de nuit consiste en une prise en charge thérapeutique de fin de journée et une surveillance médicale ponctuelle.

• l’accueil familial thérapeutique : placement dans des familles d’accueil des patients de tous
âges, dont le maintien ou le retour à leur domicile ou dans leur famille naturelle ne paraît pas
souhaitable ou possible.

• Les ateliers thérapeutiques fournissent des activités occupationnelles (activités artisanales, artistiques ou sportives) ayant pour but de favoriser l’exercice d’une activité professionnelle ou sociale.

• les centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) dispensent des activités thérapeutiques (soutien et thérapie de groupe) et occupationnellesayant pour but de favoriser la reconstruction de l’autonomie et la réadaptation sociale.

L'activité du psychiatre est ponctuelle :  il fait des visites sur place, ou accompagne les soignants, ce qui ne peut constituer qu'une petite partie de son activité.

Il peut aussi travailler au sein d'institutions plus ou moins spécialisées.

• L’hôpital de jour prodigue des soins polyvalents et intensifs durant la journée, un ou plusieurs jours par semaine.

•  le Centre d'accueil à temps partiel que l'on trouve surtout en pédopsychiatrie.

Ces types d'institutions sont intéressantes, car elles permettent de regrouper des intervenants divers (éducateurs spécialisés, ergothérapeutes, orthophonistes, infirmiers, psychologues, psychiatres) en vue d'une prise en charge multiple. Là aussi l'efficacité dépend de la coordination de l'équipe soignante. Le psychiatre peut y avoir y une activité de diagnostic et de psychothérapie, mais il doit aussi, et surtout, coordonner l'équipe en vue de la progression du patient.

Outre son activité thérapeutique propre, le psychiatre à une rôle de gestion et coordination des soins.


4/ La durée du travail et la rémunération

La durée du travail dépend peu de la pratique car il y a un minimum incompressible. Un psychiatre salarié est tenu aux 35 heures, à quoi s'ajoutent les gardes et astreintes qui peuvent être de un à deux week-end par mois. Le libéral, doit maintenir un file active suffisante pour que son cabinet soit économiquement viable. Cela revient en temps à peu près au même. Il doit ajouter un temps de gestion, comptabilité, de "paperasseries" et "d'informatiqueries " diverses.

La rémunération varie (à ma connaissance) également assez peu. Pour le salarié elle dépend du grade et de l'échelon, ainsi que des diverses indemnités et primes, versées en fonction du lieu d'exercice ou des service rendus. En libéral, les revenus dépendent du temps passé, du nombre de patient, de la notoriété, et des honoraires pratiqués. Attention, en cabinet, il y a un temps et une charge de travail pour la gestion, la comptabilité, la formation, en plus du temps de présence au cabinet. En institution, il y a les gardes et astreintes. Le temps de travail à "temps plein" est donc en général bien supérieur à 40 heures par semaine.

Les chiffres nets, pour le centre de la courbe de Gauss des revenus, oscillent entre 3500 € et 7500 € par mois. Pour l'exercice libéral, la consultation conventionnelle en secteur 1 est tarifée à 37 € de consultation  + 4 € si parcours de soin médicalisé = 41 € au total. À raison de 80 consultations par semaine avec 55% de frais, pour 11 mois de travail par an, on aboutit à environ 5400 € de revenu net par mois, avant impôt. La CARMF (organisme de retraite) donne pour 2011 des revenus libéraux moyens par an de 61 300 € en secteur 1 et 65 000 €  en secteur 2 .

La moyenne semble être, exercice libéral et salarié confondus,  de 5300 € net par mois pour un psychiatre à temps plein en milieu de carrière. Il lui faudra payer de 740 € à 1100 € d'impôt sur le revenu par mois, selon la situation fiscale en 2011. Il y a des variations, vers le bas et vers le haut. Les faibles revenus s'expliquent par une activité modeste (quelques vacations salariées, un cabinet ouvert peu de jours par semaine). Les très hauts revenus par la multiplication des actes ou le cumul des activités et des fonctions.


La diversité en temps de travail et en rémunération existe mais pour une activité dans la moyenne, elle est limitée.

5/ Conclusion


Entre la pratique de la psychothérapie analytique en cabinet au profit d'un patient motivé qui vient régulièrement deux fois par semaine, et l'accueil en équipe d'un schizophrène placée en HDT pour une bouffée délirante, ou encore la prise en charge en CMPP d'un enfant en échec scolaire dont les parents divorcent, il y a des différences majeures !

Le travail du psychiatre peut être individuel ou en équipe, se faire en libéral ou comme salarié, il peut consister en consultations ponctuelles ou en suivis de longue durée pour le même patient, il peut être orienté préférentiellement vers la psychothérapie ou vers la prescription de médicaments, il peut concerner les adultes ou les enfants.

C'est probablement la cause d'une incompréhension entre confrères. Les types de patients, les méthodes de traitement, les environnements sociaux, sont si différents, que l'on passe d'un "monde" à un autre. Le praticien qui s'est orienté précocement et vit dans l'un de ces mondes, a parfois du mal a comprendre ceux qui sont dans un "autre monde".


Il y a une grande diversité des pratiques possibles en psychiatrie et celle qui sera choisie dépend des orientations prises par le praticien au cours de sa formation et de sa carrière.





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