Psychisme  Société

Fraude, activités fautives et abusives

Patrick Juignet,  Psychisme, 2012


Une circulaire du 02/01/2012 précise ce qu'entend l'Assurance Maladie par fraude, activités fautives et abusives. Nous allons nous limiter à ce qui pourrait concerner spécifiquement la psychiatrie. Le texte officiel est cité en italique.

1. Définition de la fraude

 
Sont qualifiés de fraude les faits illicites au regard des textes juridiques, commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales (assuré, employeur, professionnel de santé, fournisseur, transporteur, établissement, autre prestataire de services, employé de l’organisme) dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée ou indue au préjudice d’un organisme d’assurance maladie ou de la caisse d’assurance retraite et santé au travail ou encore de l’Etat s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, du bénéfice de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat. La fraude se caractérise, lorsque ces faits illicites auront été constatés, dans au moins l’une des circonstances suivantes :
 
- Etablissement ou usage de faux, caractérisé par toute altération de la vérité sur tout document permettant l’ouverture des droits, sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, déclaration d’accident du travail ou de trajet, déclaration annuelle des données sociales en vue de minorer les cotisations dues au titre des Accidents du travail (AT) / 2 Maladies professionnelles (MP), attestation ou certificat, sous forme écrite ou électronique (sont inclues dans cette circonstance les facturations d’actes ou de délivrances fictifs intentionnels).
 
- Fausse déclaration en vue notamment d’ouverture de droits, de perception ou de majoration de prestations.
 
Dans ces deux cas, il s'agit de certificats ou demandes excessives ou abusives par rapport à la pathologie réelle du patient.
 
- Facturation de prestations soumises à autorisation sans avoir acquis celle-ci.... ou ... hors hors champ de compétence ou hors autorisation.

Cet article concerne les personnes ou d'établissements qui effectuent des actes, même authentiques et utiles, mais qui nont pas eu l'autorisation de l'ARS ou qui n'ont pas la compétence requise.
 
- Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations en lien avec un exercice illégal d’une profession réglementée par le Code de santé publique.

Il peut s'agir de consultations, entretiens, tests, activités, etc., faits par un psychologue ou ergothérapeute, ou autre, non médecin, et facturés comme acte médical.

- Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations réalisés en totalité ou en partie par du personnel non qualifié ou non déclaré.
 
En gros, tout travail au noir ou effectué par une personne non qualifiée.
 

2. Définition des activités abusives

 
Sont qualifiées d’activités abusives celles qui rassemblent de manière réitérée des faits
caractéristiques d’une utilisation d’un bien, d’un service ou d’une prérogative outrepassant des niveaux acceptables par rapport à des références ou des comparatifs non juridiques lorsqu’aura été constatée l’une des circonstances suivantes : 
 
- Exécution d’actes médicaux ou paramédicaux au-delà du besoin de soins du patient.
 
- Prescriptions d’actes paramédicaux, de produits de santé ou de services au-delà du besoin de soins du patient.
 
- Prescriptions d’arrêts de travail ouvrant droit à indemnités journalières au-delà du besoin de repos du patient.
 
- Facturations d’honoraires outrepassant le tact et la mesure.

3. Définition des activités fautives

 
Sont qualifiées d’activités fautives celles qui rassemblent de manière réitérée des faits irréguliers au regard de textes juridiques, commis par une ou plusieurs personnes physiques ou morales en dehors des circonstances définissant la fraude ou les activités abusives.
 
Les activités fautives ne sont pas susceptibles d’être sanctionnées par une juridiction pénale. Elles ont la particularité d’être constitutives de faits irréguliers au regard de référentiels tels que notamment les nomenclatures dont l’interprétation peut être extensive et les évolutions parfois retardées par rapport aux pratiques.
 

Cela peut concerner l'oubli de mentionner le caractère non remboursable de certain médicaments, prestations et actes prescrits en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge. Le fait  récuser le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance (génériques).



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