Psychisme  Société

Le dossier du patient en psychiatrie ambulatoire

Patrick Juignet, Psychisme, 2012.

La Haute Autorité de Santé préconise une manière de tenir le dossier médical des patients en médecine ambulatoire pour la psychiatrie.

Résumé des demandes de l'HAS

1- Les idées générales 

Avoir une partie administrative renseignée, disposer d’une histoire médicale actualisée comportant la démarche diagnostique, retrouver le projet thérapeutique

2- Application

Admnistratifs  :
Le patient est correctement identifié. Les informations permettant de contacter le patient sont renseignées.  La personne de confiance est correctement identifiée. Le médecin traitant est correctement identifié.
 
Médicaux :
Le dossier comprend une liste datée des antécédents personnels de maladies significatives somatiques et psychiatriques. Les antécédents familiaux significatifs, somatiques et psychiatriques, sont renseignés.  Les situations à risque vital (risque suicidaire en particulier) et les situations nécessitant une surveillance particulière (associations médicamenteuses potentiellement dangereuses en particulier) figurent dans le dossier. Le dossier comprend une liste datée des allergies et intolérances médicamenteuses.

Les informations enregistrées à chaque rencontre comprennent les éléments ayant participé à la démarche diagnostique. Les prescriptions médicamenteuses psychiatriques sont notées dans le dossier avec leur posologie et leur durée. Une prise en charge psychothérapeutique est documentée (indication, discussion et décision retenue).
 
Document complet de l'ARS en pdf


Notre position

 Ces demandes de l'ARS nous paraissent admissibles et conforme à la déontologie et à l'intérêt du patient.

Nous préconisons de ne pas aller au delà, en particulier en ce qui concerne le contenu des psychothérapies. En effet, le dossier peut être consulté par des confrères, transmis au patient sur sa demande (et lu par n'importe qui, s'il le transmet) ou encore saisi par un juge. Le secret peut donc être divulgué sur des sujets intimes et sans intérêt médical. Il est préférable, selon nous, de prendre des notes personnelles, qui sont incessibles et garantissent un secret absolu.

 


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