Psychisme  Clinique
 

Des catégories en psychopathologie

Patrick Juignet, Psychisme, 2011.


La psychopathologie s’occupe des conduites humaines en tant qu’elles revêtent un caractère pathologique et qu’elles ont une détermination qui peut être rapportée au psychisme (comme le note utilement le terme de psycho - pathologie). Cette double indication désigne le référent de la psychopathologie, ce à quoi elle s'intéresse dans le monde. Le domaine ainsi désigné est très vaste et il faut pouvoir s‘y repérer. Nous allons en proposer une cartographie, mais avant il nous faut exposer les principes épistémologiques sur lequel repose notre balisage. Ceux que cette discussion théorique n'intéresse pas, peuvent passer directement aux résultats  qui sont exposés dans la section 2 : 2/ Quatre catégories possibles



PLAN DE L'ARTICLE

1/ Combiner diverses considérations

Le problème

Actuellement il n'y a pas de repérage communément admis en psychopathologie. C'est le seul domaine d'étude scientifique existant dans lequel on n'est pas d'accord sur la manière de le cartographier, même très grossièrement. Nous allons en discuter ici.

Depuis la fin du XIXe siècle, le point de vue défendant des causes biologiques essaye de s'imposer, sans succès, contre le point de vue défendant des psychologiques. À ce conflit répond l'arbitrage d'une pure empiricité, revendiquée comme neutre, proposée dans la dernière mouture du Diagnostic and Statistical Manual (DSM IV) et la Classification statistique Internationale des Maladies et des problèmes de santé connexes (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, dite encore CIM 10). Cette solution "neutre" n'est pas la bonne, car elle renonce à s'appuyer sur la cause des troubles (l'aspect étiologique). C'est la considération étiologique qui a pourtant permis toutes les avancées majeures de la médecine.

L'étiologie est devenue une exigence scientifique de la médecine au XIXe siècle. Dès ce moment de l'histoire de la pensée, on ne se contente plus de tableaux cliniques, repris dans une classification ne renvoyant à rien, ou éventuellement à une essence de la maladie. La médecine a progressé en s'efforçant de trouver les causes des maladies et cette détermination est devenue essentielle dans la définition. Il en est toujours ainsi de nos jours sauf... pour la psychopathologie.

Nous allons reprendre le flambeau de la démarche étiologique en nous référant aux trois dimensions de l'homme intervenant dans la psychopathologie, la dimension biologie, la dimension symbolique-représentationnelle et la dimension sociale. Mais nous allons voir aussi qu'il faut compléter cette approche pour tenir compte de la personnalité de chacun en nous appuyant sur le psychisme considéré comme synthèse individuelle.

Comme on l’a vu précédemment nous considérons que l'homme est composé de divers niveaux d’organisation. Pour comprendre et organiser la psychopathologie, il faut  tenir compte de tous les niveaux intervenant dans une situation humaine donnée. Ce sont le niveau biologique et plus particulièrement neurobiologique, le niveau représentationnel et l'organisation des individus entre eux, le niveau social. Sur cette base, on peut proposer une démarche étiologique tenant compte de l'organisation psychique individuelle.

La démarche proposée

Prenons le cas d'un tableau clinique sur lequel on serait grossièrement d'accord. Deux hypothèses explicatives s'offrent dans l'état actuel de connaissances : soit de type neurobiologique soit de type cognitivo-représentationnelle. Nous prendrons pour principe que ces deux types d'explications sont légitimes et qu'il est souhaitable de n'en exclure aucune.  Cela étant posé, il  faut penser le rapport entre la détermination et les faits cliniques. Compte tenu que les deux  niveaux incriminés sont toujours présents et agissent en permanence, comment savoir lequel est déterminant  ?

Il y a plusieurs possibilités concernant le rapport entre les faits cliniques et le niveau de détermination concerné. Examinons les successivement les différentes causes pouvant être évoquées.

1/ La détermination est unique directe et identifiable

Le niveau  incriminé détermine directement le fait incriminé et il suffit à lui seul. Deux cas sont possibles.

a - ce peut être le niveau biologique : par exemple une aphasie causée par une lésion cérébrale localisée.

b - ce peut être le niveau représentationnel : par exemple une stratégie de conduite venant d'un jugement.

Mais ceci est compliqué par le fait que les deux niveaux sont en réalité interdépendants à différents points de vue. D'une part le représentationnel dépend du neurobiologique qui lui sert de support et rétroactivement agit sur lui. D'autre part, des distorsions neurobiologiques influent sur le fonctionnement représentationnel. Nous avons à nouveau deux cas :

- le  fonctionnement neurobiologique est normale, il sert uniquement de support. On revient au cas b vu ci-dessus.

- le neurobiologique présente des distorsions qui influent sur le représentationnel et inversement. On se retrouve dans le second cas, celui de détermination indirecte des faits cliniques ce qui donne les possibilités c et d à voir au  paragraphe suivant.

2/ La détermination est mixe ou indirecte

Deux nouveaux cas se présentent  :

    c - cette influence est identifiable.

On peut illustrer cela par deux exemples. Citons les déformations de la vision du monde sous l'influence de substances psychotropes. Dans ce cas il y a une interaction dans le sens biologique vers représentationnel). Citons également le  déclenchement d'un état dépressif par une mauvaise nouvelle. Dans ce cas il y a influence dans le sens du représentationnel vers le neurobiologique.

    d - cette influence n'est pas identifiable.

On est devant un mixte neuro-représentationnel non départageable que l'on va prendre en compte globalement sur un mode opérationnel sans chercher l'influence exacte de l'un ou l'autre niveau.

Le primum movens

Ce qui précède étant admis, on est devant une difficulté importante. Quel type d'explication choisir ? Peut-on en concilier plusieurs ? Comment les hiérarchiser ? C'est une vraie difficulté, car il n'y a pas de réponse précise à ces questions. Pour tourner cette difficulté nous proposons un compromis noté sous la formulation latine de « primum movens » ! Le primum movens correspond à l'étiologie ramenée à la plus forte détermination, telle qu'on peut en juger au vu des connaissances actuelles. Il s'agit de désigner ce qui prime dans l’ensemble des déterminations existantes. C'est ce qui vient "en premier", au double sens de ce qui est antérieur dans le temps et ce qui est la cause prépondérante.

Désigner un primum movens ne veut pas dire que l’on élimine les autres déterminations, mais que l’on désigne celle qui agit le plus massivement et, par conséquent, ce sur quoi il est nécessaire de faire porter préférentiellement l’action thérapeutique. Le primum movens répond à deux exigences, étiologique et thérapeutique.

Le jugement sur le primum movens ne peut être vrai de manière absolue, car il n'est pas démontrable. Il est seulement plausible et raisonnable au vu d'un faisceau de présomptions. En effet, il fait intervenir une expérience individuelle et collective (par la transmission des savoirs) qui n'est pas la même d'un praticien à l'autre. Les uns s'orientent vers le représentationnel et le relationnel, les autres vers le biologique et le comportemental, quelques-uns, plus rares, vers le social. Tout le savoir accumulé et l'expérience personnelle sont orientés par ces choix. On se trouve devant un indémontrable car on ne peut pas démontrer ce qui s'acquiert par expérience. Pour qu'un accord advienne, il faudrait que les choix antagonistes disparaissent et que les expériences s'accordent. Actuellement ce n'est pas le cas.

Combiner divers aspects

Le primum movens est un concept assez complexe car, en plus des quatre cas vus au-dessus, la détermination en psychopathologie concerne aussi l’assemblage des axes : inné/acquis, interactif/autonome. D'autre part, il est relatif aux faits considérés et prend une tournure différente selon eux.  Expliquons-nous.

Inné veut dire que la composante héréditaire joue fortement, ce qui s'oppose à ce que ce soit acquis pendant la vie. Interactif indique une détermination venue de l'environnement relationnel et social, alors qu'autonome signifie que l'interaction ne joue pas de rôle. Mais les aspects interactifs se scindent en interactions relationnelles longues au cours de l'enfance et interactions courtes ce qui donnes des réactions à une situation transitoire. Dans le cas de la psychopathologie, les interactions effectives concernent l'environnement familial et social. C'est la combinaison de ces différents aspects qui va permettre de désigner le contexte étiologique pertinent.

Cette démarche de désignation de la plus forte détermination n'est pas suffisante, car en même temps, il existe une permanence de la personnalité qu'il faut intégrer à la démarche étiologique. Il faut tenir compte des particularités individuelles qui, dans le cadre psychopathologique, viennent se loger dans l'organisation psychique. Inversement il y a des aspects transitoires, des syndromes (angoisse, dépression) qui peuvent se constituer et disparaître.  Le primum movens n'est pas le même dans ce cas. En psychopathologie nous sommes dans des situations d'une grande complexité qui demandent des combinaisons théoriques subtiles pour être correctement expliquées. Les catégories que nous allons proposer ne sont pas des catégories simples, elles combinent plusieurs aspects.

Le psychisme lieu de convergence

Avant de poursuivre définissons brièvement le psychisme. Nous le considérons comme une entité qui appartient à l'individu et dont on admet qu'elle détermine un certain nombre de ses conduites. Ceci en fait un concept de type "instrumental" : on le suppose pour expliquer les faits, sans se prononcer sur sa nature. En ce sens le terme "d'appareil psychique", employé par Freud est intéressant. On comprend que c'est une entité théorique.

Le psychisme, contrairement à une idée répandue, n’est pas cognitivo-représentationnel. Les deux niveaux d'organisation neurobiologique et cognitivo-représentationnel concourent simultanément à former le psychisme et il est assez souvent très difficile de les distinguer. La difficulté à les départager peut être dépassée en posant l'existence du psychisme d'abord et avant tout à titre instrumentaliste : il est nécessaire à expliquer la clinique, mais on ne se prononce pas sur son statut ontologique. Il se place en tant qu'intermédiaire entre les niveaux d'organisation et les conduites, sorte de "voie finale commune" synthétisant toutes les influences, qu'elles soient biologiques, représentationnelles ou sociales. C'est cette situation du psychisme comme synthèse, qui nous permet d'intégrer les différentes étiologies sans discrimination.

Reprenons maintenant le raisonnement étiologique en tenant compte du psychisme. Si l'on considère un individu humain dans son environnement, il subit deux types de déterminations : sociales et relationnelles. Si l'on considère le psychisme comme entité interne à l'individu, on peut ajouter un troisième type de détermination : biologique. Le psychisme est l'entité qui permet de combiner de manière rationnelle les trois types de déterminations, les trois "primum  movens" que le bon sens clinique donnait à considérer, mais sans expliquer de quelle manière ils pouvaient se combiner. Le psychisme est une "entité intermédiaire" que l'on doit placer entre les déterminations et leurs conséquences pour expliquer que leurs effets ne sont pas directs (pas de lien direct cause-effet) et qu'elles se combinent entre elles de manière complexe (et en partie imprévisible) pour un individu.

A partir de toutes ces considérations assez complexes d'innombrables combinaisons entre les diverses influences sont possibles, mais quatre possibilités remarquables apparaissent. Ce sont elles qui vont permettre de se repérer dans l'univers de la psychopathologie. 

2/ Quatre catégories possibles

Parmi les combinaisons possibles, nous retiendrons seulement quatre cas de figure, ce qui donne quatre grandes catégories possibles, non exclusives l'une de l'autre, et donc à combiner ensemble.

1 – Les grands types d'organisation psychique

Le principe de constitution de la catégorie

Tout être humain possède une organisation psychique. Il existe des variations de l’organisation psychique qui se font principalement sous l’influence de l’environnement relationnel (familial et culturel) et de la dynamique personnelle. Dans ce cas le primum movens étiologique est acquis, relationnel et interactif. Très dynamique durant l’enfance, l’organisation psychique prend des formes fixes à l’âge adulte. Dans cette catégorie nous considérons que les déterminations relationnelles sont prédominantes et produisent des formes d’organisation psychique stables.

Ceci constitue le domaine de la psychopathologie relationnelle. Dans le cas des variations psychiques sous influence relationnelle, il se constitue un champ spécifique, mais qui est très large, et au sein duquel il convient de faire des sous-catégories pour se repérer. Nous proposons une méthode originale, assez souple, celle d'un repérage par « pôles ». Le pôle est un point idéal autour duquel on peut regrouper les personnalités d’un type bien défini.

Le résultat : trois pôles

On peut s'orienter dans le champ défini ci-dessus, en se fondant sur le fait que les variations de l’organisation psychique, sous l’influence de l’histoire relationnelle prennent des formes caractéristiques. Pour une orientation diagnostique, nous proposons une démarche qui associe les formes d'organisation psychique, les tableaux cliniques correspondants et les étapes cruciales de la vie. Il s’avère en effet que les trois sont parfois particulièrement concordantes.

Ces convergences idéales permettent de désigner des « pôles », sortes de points cardinaux qui aident à se repérer dans l’immense continent de la psychopathologie. On peut ainsi se situer rapidement, et sans risque d’erreur trop grossière, dans le champ concerné. Sous cet éclairage, apparaît un large panorama concernant l’enfant et de l’adulte.

Nous considérons un pôle névrotique caractérisé par un fonctionnement psychique élaboré, mais avec des conflits, un pôle psychotique avec un fonctionnement psychique archaïque et déréalisant et un pôle intermédiaire (dit borderline ou limite), qui lui-même se subdivise en deux selon que domine les problèmes narcissiques ou les aménagements pervers. Dans les descriptions cliniques de ces pôles nous parlerons de personnalité bien que cela soit critiquable. C'est en effet une manière de faire comprendre que l'on s'adresse à l'ensemble de la personne, dans sa manière d'être et dans le déroulement de sa vie, et non à des symptômes ou à une maladie.

Signalons à cette occasion un problème de vocabulaire majeur. Les termes "névrose" et "psychose" ont un sens contradictoire avec ce qu’ils désignent. Historiquement, comme l’étymologie l’indique, la névrose était une affection nerveuse et la psychose une maladie mentale. Ultérieurement, du point de vue de la structure psychique, on a opposé organisation névrotique et organisation psychotique mais, actuellement, psychose renvoie principalement aux maladies que sont la schizophrénie et les troubles bipolaires.  Cette ambiguïté terminologique est un facteur de confusion. Dans Psychisme, nous utilisons les termes pour désigner les deux pôles opposés permettant de classifier les organisations psychiques dont le primum movens est l’environnement relationnel.

2 – Les maladies multifactorielles évolutives

Le principe de constitution de la catégorie

Les données récentes en neurobiologie amènent à penser qu'il existe des distorsions du psychisme sous l’influence de modifications neurophysiologiques mal déterminées, en partie d’origine génétique et peut-être dues à des influences ayant eu lieu pendant la vie intra utérine. Dans ce cas le primum movens étiologique est plutôt inné (génétique) en partie acquis et concerne le niveau neurobiologique. Il est quelque peu interactif mais évolue surtout selon une dynamique propre. Le tableau clinique apparaît à un âge donné et évolue de manière stéréotypée. Ces maladies sont multifactorielles dans la mesure où l'environnement sous une forme biologique (toxique, infectieuse, alimentaire,etc.) ou relationnelle, intervient également. La catégorie « maladie multifactorielle » inclut  les cas où les distorsions neurobiologiques sont prédominantes dans les modifications psychiques constatées. Au vu des connaissances actuelles on peut les répartir en six groupes.

Le résultat : six groupes

Les démences
C'est le cas le plus net. Les démences aboutissent à une diminution du nombre de neurones actifs et les tableaux cliniques sont en rapport direct avec la détérioration neuronale.
La plus connue est la maladie d'Alzheimer. Elle est due à d'un peptide nommé bêta amyloïde dont l'accumulation finit par détruire les neurones. On individualise aussi la maladie de Pick, et les démences d'origine vasculaire.
 
Les schizophrénies
Les tableaux cliniques sont divers, mais tous montrent une dissociation dans la sphère affective, intellectuelle et psychomotrice. Dans certaines formes s'ajoute une expérience hallucinatoire et délirante et dans d'autres le retrait autistique domine. Sur le plan biologique on a constaté une  diminution d'activité du cortex préfrontal. Le facteur génétique qui est très complexe est cependant certain. Il demande l'intervention de facteurs environnementaux mal connus. L'efficacité des traitements chimiques (neuroleptiques) sont en faveur d'une distorsion biologique. Au vu des recherches actuelles, celles-ci concernent principalement deux systèmes centraux interdépendants dopaminergique et glutaminergique.

Les autismes précoces
D'apparition précoce, l'autisme se manifeste par un refus du contact relationnel. On incrimine un retard de maturation cérébrale avec des conséquences en cascades qui aboutissent à des anomalies du cervelet et à une augmentation du volume cérébral. Les facteurs génétiques sont certains mais complexes et leur analyse statistique suggère l'intervention de facteurs environnementaux. Les formes sont diverses.

La maladie maniaco-dépressive
On a les mêmes arguments que précédemment, un tableau clinique caractéristique et très stéréotypé associé à des facteurs génétiques et  une efficacité des traitements chimiques.  Les données neurobiologiques sont incertaines. Il existe diverses formes et une imbrication possible avec la schizophrénie avec les troubles schizoaffectifs.

Les troubles hallucinatoires chroniques
Nous les plaçons ici par analogie car ils ont la même allure, mais on n'a pas de données neurobiologiques à l'heure actuelle.


3 – Les psychosociopathies

Le principe  de constitution de la catégorie

Par le biais du représentationnel, le psychisme intègre toujours les influences sociales, mais dans certain cas, les facteurs sociaux sont prépondérants. On parle alors de pathologie socialement ou culturellement favorisée. L’aspect pathologique vient de la perte ou à l'absence de repères culturels, du fait d'une éducation insuffisante. La famille peut être absente ou avoir une identité sociale incertaine, elle peut proposer des repères absurdes et des identifications antisociales (délinquantes). Un environnement social violent provoque des réactions défensives primaires qui viennent s’inscrire dans l’organisation psychique à plus ou moins long terme. Dans ce cas le primum movens est social. On parle alors de pathologie socialement ou culturellement favorisée. Les effets sociaux seront plus puissants, si la structure psychique est plus archaïque (perverse, psychotique), donnant des réactions plus immédiates sans possibilité de sublimation. Le facteur social est à combiner avec les autres catégories.

Le résultat : deux formes

Les syndromes sociopathiques

On peut désigner les tableaux cliniques rencontrés (mauvaise insertion, conflit, souffrance par isolement) par le terme de syndrome sociopathique. Ils sont variables selon le milieu et selon le problème social (marginalité, ethnicisation). L'immigration a rendu cette pathologie fréquente.

 
Les psychopathes

Lorsque s'y associent une agressivité et des manifestations antisociales (destruction, transgression, agressions sexuelles, meurtre). Les effets sociaux sont plus violents si la structure psychique de base est plus archaïque (psychotique perverse ou limite grave), donnant donc des réactions plus immédiates, sans possibilité de sublimation. C'est ce qui aboutit aux personnalités psychopathiques généralement nommés "psychopathes".

4 – Les grands syndromes ubiquitaires

Le principe  de constitution de la catégorie

Nous mettons en dernier les syndromes résultant d'un dysfonctionnement psychique parfois chronique parfois transitoire. Ils sont en lien avec des modifications neurobiologiques encore mal connues mais certaines. Un syndrome n’est ni une personnalité, ni une maladie, juste un ensemble stable de symptômes associés. Cette catégorie n’est donc pas du même type que les précédentes. Dans les formes transitoires, dites réactionnelles, le déclenchement du syndrome provient de situations relationnelles ou sociales (danger réel ou supposé, traumatisme, deuil, insatisfactions, incertitudes vitales). Les syndromes sont évolutifs, mais peuvent se fixer et devenir chroniques. Ces grands syndromes, très communément rencontrés, sont présents dans toutes les formes d'organisation psychique. Selon la personnalité sous-jacente, ils prendront une tournure plus ou moins intense et auront des évolutions très différentes. Certaines formes ne sont pas réactionnelles et proviennent d'un dysfonctionnement neurobiologique ayant une détermination propre (manie, mélancolie). Ils entrent alors dans le cadre de maladies multifactorielles.

Le résultats : divers syndromes

L’angoisse
Le syndrome associe une sensation de peur à des manifestations somatiques diverses. Certains récepteurs neuronaux génèrent l'angoisse et d'autres l'empêchent. La structure cérébrale la plus concernée est l'amygdale et ses connexions à l'hippocampe. Sont en jeu les récepteurs à l'acide gamma amino butyrique (GABA). Ce sont les récepteurs du genre A, de sous type oméga 1, qui  ont un effet anxiolytique.
 
La dépression
Elle se manifeste par la tristesse jusqu'à la douleur morale, l'abattement et un cortège de manifestions somatiques. On l'associe au déficit des voies sérotoninergiques centrales (dont la stimulation chimique permet une rémission) et à une diminution de la plasticité cérébrale.

L'excitation
Cliniquement elle se manifeste par la jovialité, l'hyperactivité, la bonne humeur. On incrimine une hyperactivité sérotoninergique.

Les troubles psychosomatiques
Ils consistent en des manifestations somatiques d'une grande diversité de dysfonctionnements psychiques.

L'anorexie
Elle associe une restriction alimentaire à une perte de poids visible. Elle peut être élective (ne porter que sur certains aliments) et transitoire Elle provoque un cortège diffus de modifications biologiques. Si elle prend une forme grave et fixe, liée à la personnalité, le cas rentre alors dans l'un des pôles.

Les troubles compulsifs
Ce sont les pensées assiégeantes, les actes forcés et répétitifs, etc. Il est encore en discussion pour savoir s'il constitue un sydrome autonome.

5 - Le cumul des quatre

En conclusion, ces quatre catégories n'étant pas du même type, elles peuvent se superposer.

Une personne a nécessairement un psychisme structuré par son histoire relationnelle. Elle réagit nécessairement à son environnement social et peut présenter des états anxieux ou dépressifs si les circonstances s'y prêtent. De plus, il peut survenir chez cette personne un développement schizophrénique ou une démence, si des facteurs génétiques ou acquis l'y prédisposent. Dans certains cas, tous ces aspects se cumulent.

3/ Conclusion

La communauté scientifique concernée par la psychopathologie est divisée. Certains praticiens se limitent aux distorsions biologiques supposées, d'autres choisissent plutôt le relationnel et le représentationnel et, quelques-uns, le social, chacun prétendant que son domaine est le plus important. Ceci est reproduit institutionnellement par les divisions universitaires.

Si nous avons essayé d'inclure tous les domaines concernant la psychopathologie dans notre approche, ce n'est pas dans un but de conciliation œcuménique (ce qui est sans espoir), mais parce qu'il est nécessaire, scientifiquement, de ne pas exclure de la connaissance certains champs. De plus, sur le plan déontologique, il n'est pas acceptable de priver les patients des traitements appropriés à leurs cas.

Cette manière de voir conduit à proposer au sein de chaque catégorie des formes cliniques au sens traditionnel du terme. Ces formes sont décrites dans tableaux cliniques les plus caractéristiques possibles, qui incluent à la fois les symptômes, le caractère, les conduites, et l'évolution dans le temps.

 
Bibliographie

Lanteri-Laura G., Pistoia L., « Regards historiques sur la psychopathologie », in Traité de psychopathologie, Paris, PUF, 1994.

Juignet  P., La psychanalyse Histoire des idées et bilan des pratiques, Grenoble, P.U.G., 2006.

Juignet  P., Manuel de psychopathologie, Grenoble, PUG, 2001.





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