Psychisme  Psychopathologie

Une explication des syndromes ubiquitaires et des manifestations corporelles, fonctionnelles et psychosomatiques

Patrick Juignet, Psychisme.org, 2014.

Notre conception de l’homme suppose une interaction constante entre les niveaux d'organisation le contituant c'est-à-dire le niveau cognitivo-représentationnel, le niveau  neurofonctionnel et l'ensemble des niveaux biosomatiques. Elle permet de donner une explication simple des symptômes et syndromes somatiques d’origine psychique. En effet cette conception implique une intercation entre niveaux.


PLAN DE L'ARTICLE


 1/ Le fondement théorique

 Généralités

Tout ce qui est dit « corporel », « fonctionnel » et « psychosomatique » renvoie à la relation entre psychique et somatique. Nous avons, dans les chapitres précédents, proposé un modèle qui intègre les deux. Par « biosomatique, nous désignerons l'ensemble des organes en tant qu'ils fonctionnent selon le mode d'organisation biologique. Le système nerveux, quant à lui, sera considéré selon deux niveaux d'organisation : neurofonctionnel et cognitivo-représentationnel. Tous les niveaux sont en interaction constante et dépendent les uns des autres. Il s'ensuit un schéma explicatif extrêmement simple permettant de considérer les interactions entre le cognitivo-représentationnel, le neurofonctionnel et le biosomatique, par voie descendante et par voie montante. Les interactions se font nécessairement entre niveaux contigus et ainsi, en cascade de proche en proche. Cette interaction permet de comprendre très aisément les divers types de manifestations corporelles, fonctionnelles et psychosomatiques.

Les interactions envisageables

Entre le neurofonctionnel et le cognitivo-représentationnel : Il y a d’une part une dépendance du second qui émerge du premier et, d’autre part, une double interaction. Dans un sens, celui des systèmes intégratifs, le neurofonctionnel forge les contenus et processus représentationnels et dans l’autre sens celui de l’effectuation (qu’elle soit présentative ou conative) il y a une transcription en mode neuroinformationnel (signalétique et chimique).Le neurofonctionnel dépend du neurologique (des réseaux neuronaux, des neuromédiateurs, des systèmes précablés). Il en constitue le fonctionnement, mais en même temps s’autonomise au sens où le traitement de l’information (les signaux électriques et biochimiques circulants) a ses propres règles. En mode descendant, il envoie des commandes qui empruntent nécessairement le système neurologique central et périphérique.

Entre le neurofonctionnel et le biosomatique en général : En fin de trajet descendant le neurofonctionnel commande via les systèmes moteurs et végétatifs l’ensemble du biosomatique. Cela est trop connu pour être développé. Cette action est certaine et évidente puisqu’il faut passer par le biosomatique pour réaliser un acte quelconque commandé par une idée. De plus, il est probable que des troubles biologiques mal connus (immunologiques, endocriniens) par voie montante entrent en interaction avec le neurofonctionnel provoquent des manifestations floues comme par exemple dans la fibromyalgie et la fatigue chronique. Le neurofonctionnel agit constamment sur les régulations du tonus musculaire et sur le système neurovégétatif ayant ainsi des actions viscérales. La régulation n’est pas infaillible et peut dysfonctionner à certains moments, pour se rétablir ensuite grâce aux processus homéostatiques. 

Une idée des mécanismes interactifs ?

Ce sont ces interactions entre niveaux qui interviennent dans les manifestations psychosomatiques et fonctionnelles et qui permettent de les expliquer. Nous n’avons que des idées sommaires sur ces mécanismes interactifs très complexes

Le représentationnel peut envoyer, via le neurofoncionnel, des signaux au système limbique, au système réticulé et à l’hypothalamus.  Par le biais du système réticulé, il peut agir sur la musculature (tensions, dystonie, tremblements) et par le biais de l’hypothalamus, il peut agir sur l’axe cortico-surrénalien et les systèmes nerveux viscéraux, sympathique et parasympatique.

Le stress peut être déclenché par des aspects purement représentationnels (par exemple, une information verbale signalant un danger imminent). À la phase d’alerte, on note un hyperfonctionnement représentationnel avec une activation des processus intellectuels auxquels s’ajoute une stimulation des processus biologiques par le système sympathique et médullo-surrénalien et une activation du comportement, notamment l’anticipation de l’action et l’élaboration de réponses.

Le détail est mal connu, mais il est certain que ces interactions existent et permettent de comprendre les manifestations corporelles fonctionnelles et somatiques d’origine psychique. C’est ici qu’il faut faire intervenir le concept de psychisme comme entité liée à l’émotionnel et au relationnel. Pour avoir un trouble de type psychosomatique, il faut nécessairement qu’il y ait un mouvement affectif. Une idée abstraite ne provoque pas de symptômes psychosomatiques. Il faut une « énergie » et elle ne peut être que d'ordre affectif et d’origine relationnelle. Ce que l’on nomme du terme très flou « énergie » psychique n’est pas cognitivo-représentationnel. Si force motrice il y a, elle est nécessairement neurofonctionnelle. Cela rejoint la définition du psychisme comme entité mixte liée à l’affectivo-relationnel. Ce qui intervient sont les deux niveaux de fonctionnement cognitivo-représentationnel et neurofonctionnel en tant qu’ils sont impliqués dans la vie affective et par là composent ce qu’on appelle le psychisme.

La catégorisation clinique qui en découle

Ce modèle permet de comprendre et de catégoriser les faits considérés comme corporels, fonctionnels et psychosomatiques décrits par la clinique. Il suffit de se demander lequel des niveaux que nous avons individualisé agit le plus dans la genèse des manifestations cliniques.

Les manifestations corporelles ordinaires : Les manifestations corporelles, telles que perçues habituellement, sont d’origine principalement représentationnelle. Des attitudes posturales, la gestualité, la présentation, l’adoption de parures, de vêtements, etc. Elles sont comparables à une expression langagière. Ce sont des formes signifiantes, plus ou moins codées, qui sont interprétées au niveau représentationnel. Elles sont explicables par notre modèle mais ne sont pas pertinentes pour la psychosomatique car elles ne constituent pas des symptômes. Nous les laisserons de côté.

Les manifestations somatiques biologiques : Les manifestations symptomatiques causées par le fonctionnement biosomatique sont soit normales, soit pathologiques. Normales, elles sont des indices du bon fonctionnement somatique, de la santé. Pathologiques, elles sont des indices d’une maladie organique et entrent dans les symptômes répertoriés par la clinique médicale classique. Ceci forme l’ensemble de la sémiologie médicale qui ne nous intéresse ici qu’au titre de diagnostic différentiel.

Les troubles d’origine psychique : Nous arrivons maintenant aux manifestations psychopathologiques et nous allons les distinguer selon que leur origine est cognitivo-représentationnelle ou neurofonctionnelle. On peut les définir comme les effets descendants (vers l’appareil biosomatique) de ces deux niveaux. Nous allons voir cinq formes de pathologie.

2/ Les cinq formes de symptomatologie identifiables

Les manifestations corporelles pathologiques

Les manifestations corporelles sont une expression des processus spécifiquement de type cognitif et représentationnel du psychisme. Elles sont une expression indirecte dans un langage non verbal. Ne pouvant s’exprimer de manière directe, claire efficace, c’est-à-dire par un énoncé verbalisé et une conduite appropriée, les processus représentationnels s’expriment de manière corporelle. Nous le définirons tout simplement comme un processus représentationnel ayant un effet corporel. Ces symptômes sont des « symboles », si par ce terme on désigne un signe motivé (le signifiant n’est pas arbitraire, il est en rapport avec ce qui est signifié). Un symbole a un sens, mais il est caché, il échappe au premier abord, car il n’est pas conventionnel. C’est le cas de ces manifestations corporelles.

Ce type de manifestations corporelles a été décrite comme « conversion » par la psychanalyse et sont nommées « troubles somatoformes par le DSM-IV ». Ces manifestations sont nombreuses et très diverses. Le diagnostic se fait sur l’inadéquation de la symptomatologie avec ce que décrit la clinique somatique.  Il faut rechercher l’aspect symbolique du trouble : il a un sens dans le contexte psychologique et relationnel du patient. Faire le diagnostic, c’est reconnaître la dimension symbolique de ce qui se présente faussement comme un symptôme somatique.

Les manifestations fonctionnelles

Les manifestations dites fonctionnelles consistent en des symptômes biosomatiques réversibles spontanément. Ils sont d'une grande diversité et ont pour origine un dysfonctionnement psychique. Ils peuvent toucher tous les appareils sans exception.Les manifestations fonctionnelles, sont aussi une expression d’origine représentationnelle, mais elles entraînent une modification physiologique pathologique, par relais au niveau neurobiologique puis biosomatique. Ici aussi, il est probable que ne pouvant s’exprimer de manière directe, les mouvements affectifs passent dans la physiologie de manière inappropriée. Ce peut être, par exemple, la dyspnée, tachycardie et la crise d’angor. Ces manifestations sont réversibles et correspondent à un dysfonctionnement physiologique quoique sans lésion. Elles peuvent être aiguës ou chroniques et toucher tous les appareils :  elles peuvent être motrices, sensorielles, digestives, respiratoires, cardiaques, urinaires, génitales, neurologiques. La différence avec les manifestations corporelles est qu’il y a une inscription neurofonctionnelle avec effet biologique.

A l'inverse on a aussi les effets palcebo : la relation, les mots, la galénique (présentation du médicament) ont de effets fonctionnel bien réels. 

Les symptôme ubiquitaires

Généralement considérées à part, ce sont pourtant les mêmes types de symptômes que ci-dessus.

L’angoisse : Le syndrome associe une sensation de peur à des manifestations somatiques diverses. Certains récepteurs neuronaux génèrent l'angoisse et d'autres l'empêchent. La structure cérébrale la plus concernée est l'amygdale et ses connexions à l'hippocampe. Sont en jeu les récepteurs à l'acide gamma amino butyrique (GABA). Ce sont les récepteurs du genre A, de sous type oméga 1, qui ont un effet anxiolytique.

La dépression : Elle se manifeste par la tristesse jusqu'à la douleur morale, l'abattement et un cortège de manifestations somatiques. Tout paraît difficile, voire insurmontable. Du point de vue neurobiologique les connaissances actuelles l'associent au déficit des voies sérotoninergiques centrales et à une diminution de la plasticité cérébrale.

L'excitation : Cliniquement elle se manifeste par la jovialité, l'hyperactivité, la bonne humeur. L'individu est trop optimiste et trop sûr de lui. On incrimine une hyperactivité sérotoninergique, mais c'est hypothétique.


 Les manifestations fonctionnelles constantes et générales

La chronicisation du dysfonctionnement : Les troubles corporels et fonctionnels vus au-dessus peuvent se chroniciser. Ils semblent installés, ce qui implique une modification durable. Comme précédemment on notera une inadéquation avec ce que décrit la clinique strictement somatique. A la différence avec les troubles corporels conversifs vus avant, l’aspect symbolique est ancien et ne semble plus effectif. De plus, comme signalé plus haut, il y a des interactions montantes d'origine biologique qui provoquent des manifestations fonctionnelles neurologiques et biosomatiques chroniques.

Les tendances réactionnelles : On ne retrouve pas d’origine précise, la tendance semble avoir toujours été là. On peut supposer un manque d’apprentissage à la régulation et au calme pendant l’enfance et/ou un facteur constitutionnel d’origine génétique. C’est ce que l’on appelle les dystonies neurovégétatives. Sans se prononcer sur leur caractère acquis ou inné, il est patent que chez certaines personnes, il existe une tendance anxieuse constitutionnelle. La personne se sent facilement stressée, elle a souvent des somatisations fonctionnelles (douleurs, spasmes, hypotension, sudation, etc.). Ces personnes réagissent trop aux stimulations diverses de l’environnement concret et social. Dans ce cas seront plutôt indiquées les thérapies corporelles comme la relaxation, le massage, qui peuvent amener une détente, et celles qui peuvent améliorer la maîtrise corporelle comme le yoga, le sport.

 Les manifestations somatiques

Définition : Les manifestations somatiques induites ont une origine psychique, mais un double relais au niveau neurophysiologique puis biologique, ce qui entraîne un dysfonctionnement biologique, non réversible spontanément. Dans ce cas, ce qui est prédominant se passe au niveau biosomatique, même si la maladie a une origine représentationnelle. Ce sont des maladies au sens ordinaire du terme avec un désordre biologique. L’expression de la signification du trouble est encore plus impossible qu’ailleurs. Chez ces patients, la capacité de représentation (la mentalisation) est très pauvre et pas seulement en ce qui concerne le trouble. Cette quasi-absence de pensée verbalisée chez certains patients a été anciennement repérée (Férenczi, 1924). Au vu des connaissances actuelles, on peut considérer trois possibilités. 1/ Le dysfonctionnement aboutit à une lésion biologique véritable. C’est ce que l’on nomme généralement les maladies psychosomatiques. 2/ Le dysfonctionnement psychique est un facteur déclenchant par rapport à une maladie préexistante. Par exemple, les crises d’eczéma ou les crises d’asthme. 3/ Les cas incertains, car l’absence d’étiologie organique peut-être le fait de notre ignorance actuelle, ce qui conduit à une psychologisation abusive tout à fait néfaste.

Les maladies psychosomatiques typiques : Ce sont les asthmes en pneumologie, les eczémas en dermatologie, les colopathies en gastroentérologie, les coronaropathies en cardiologie, les céphalées en neurologie, les coliques idiopathiques en pédiatrie. Le dysfonctionnement psychique est souvent déclenchant ou aggravant par rapport à une maladie préexistante ayant une détermination biologique autonome. Ce peut être l’apparition d’une maladie classique qu’il faut traiter comme telle. Chez l’enfant, on trouve l’anorexie mentale du nourrisson, les manifestations asthmatiques précoces, les eczémas, le nanisme psychogène qui est lié au stress permanent. Elles sont fréquentes chez les personnalités somatisantes, qui ont une pensée pauvre, une incapacité à ressentir les mouvements affectifs qui les habitent et sont tournées vers l’action.

Le stress : Nous le placerons ici, car les effets du stress sont une réponse somatique à une sollicitation de l’environnement qui, au départ, peut être représentationnelle ou informationnelle au sens défini plus haut. Par voie descendante, il se produit une modification biologique. Classiquement on distingue trois phases de stress : la phase d’alerte, la phase de lutte et la phase d’épuisement. Au dernier stade il s’ensuit un épuisement des surrénales, une atrophie du thymus, des ulcères gastriques. Le diagnostic est facile devant des circonstances évocatrices : guerre, affrontement, harcèlement au travail. 

 Les manifestations somatiques provoquées

Dans ce dernier cas, nous sommes à la limite de ce qui peut entrer dans ce chapitre, car il n’y a pas de transmission descendante d’un niveau à l’autre. Les manifestations somatiques provoquées, sont des désordres somatiques obtenus par des actes volontaires qui ont une motivation purement cognitivo-représentationnelle. Les deux pôles opposés sont à considérer simultanément, le représentationnel et le biosomatique. Ces actions qui ont pour but de provoquer un dysfonctionnement biologique. Dans l’anorexie la privation de nourriture, qui est un acte volontaire, aboutit à un amaigrissement et à une modification métabolique. Cette modification a une rétroaction sur le fonctionnement neurofonctionnel qui provoque une autonomisation. L’amaigrissement et la déviation métabolique sont bien des faits biologiques. Seul leur origine représentationnelle les distingue du même amaigrissement lors d’une maladie générale.

À un degré de plus on trouve le syndrome parfois nommé « syndrome de Münchhausen », dans lequel des actions volontaires et intelligentes provoquent des troubles somatiques (autoprélèvements sanguins, infections et réinfections volontaires). On pourrait y relier les assuétudes (addictions), car dans ce cas, il y a une modification métabolique et neurofonctionnelle qui donne une autonomie biologique au trouble, même s’il est déclenché par des actes volontaires. Les addictions à la nourriture, le tabac, l’alcool et aux divers toxiques comportent un dysfonctionnement biologique déclenché et entretenu par une action volontaire.




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