Psychisme  Méthodologie

2/ critique  du  DSM 4 - 5

Patrick Juignet, Psychisme, 2015.

Ce manuel qui se prétend a-théorique l'est-il vraiment ? La parcellisation de la clinique, l'élimination de l'histoire individuelle et de l'étiologie, ne sont-elles pas plutôt la conséquence de choix théoriques, voire même idéologiques, qui ne s'avouent pas comme tels ? 

Il est faux de dire, dans l'introduction du manuel, que la classification proposée reflète un consensus, car il n'y a pas actuellement de consensus  entre les professionnels. En vérité, ce soi disant "consensus", est un accord obtenu au sein de l'Association Américaine de Psychiatrie entre praticiens de la même école comportementaliste.




PLAN DE L'ARTICLE




1/ L'usage pratique produit des biais

Comme on l'a vu dans l'article précédent, on note d'abord le "diagnostic principal", puis les diagnostics de moindre importance sur plusieurs axes. La simplicité apporte une fidélité.

Mais la méthode manque de fiabilité et introduit de nombreux biais.

Simplification abusive

Comme les catégories ne sont pas articulées de manière cohérente entre elles, il faut réaliser un panachage qui, fait de manière purement empirique, ne peut pas avoir de très bons résultats.

Dans bon nombre de cas on est obligé de s'en tenir à des approximations qui ne correspondent pas à la réalité clinique. Cela aboutit pour le praticien à s'en tenir à quelques traits choisis sur un ou deux axes. La fidélité de l'instrument est obtenue au prix d'une simplification de la réalité.

A la lecture d'un diagnostic fait avec le DSM on ne sait rien ni de l'histoire, ni des causes, ni rien (évidemment) de la structure psychique du patient, et presque rien du contexte familial social ou culturel dans lequel vit la personne. Faites l'expérience et dites moi qui est la personne et quelle est l'origine de ses problèmes avec un codage comme I :  F412. ,  II : F60.0., V : F70.

Le premier problème rencontré est une simplification  abusive.

Introduction de biais dans les diagnostics

Le diagnostic principal est souvent arbitraire, car le motif de la consultation ne correspond pas toujours au trouble le plus grave et le plus prononcé. Par exemple un patient admis pour une désintoxication alcoolique et présentant une schizophrénie, sera coté sur l'axe I pour alcoolisme. Le biais le plus criant est celui de la dépression. Dans la mesure où presque toutes les pathologies peuvent s'accompagner d'un état dépressif et que celui-ci est souvent le motif de consultation, il y a une surévaluation massive de la dépression.

Enfin, il est de nombreux patients dont la personnalité n'entre dans aucune catégorie et qui, consultant pour divers symptômes  (de type dépressif, anxieux, somatisations, alcoolisation), vont être "cotés" par ces symptômes qui sont en réalité secondaires. Il sont la manifestation actuelle pas nécessairement signficative de leur problème psychique.

Ce n'est donc pas un instrument fiable, car les cotations ne correspondent pas à la réalité du cas. Ils en donnent une image tronquée et déformée. 

2/ Une régression théorique majeure

Ni temps, ni cause

Aucune place n'est faite à la temporalité. Tout est fait pour aboutir à un cliché "instantané" qui s'applique à l'état actuel de la personne et ne tient pas compte de l'évolution et encore moins de l'histoire complète de l'individu. Pourtant l'histoire individuelle et l'évolution de la pathologie sont des critères important pour le diagnostic. Renoncer à la temporalité n'est pas légitime.

Aucune place n'est faite à l'étiologie. La démarche étiologie consiste à ramener les faits décrits par la clinique à ce qui les détermine, afin de les regrouper de manière cohérente. L'individualisation d'une entité en médecine ne vient pas seulement des régularités cliniques observées (qui peuvent être trompeuses), mais du fait que ces régularités peuvent être rapportés à des causes bien déterminées, ce que l'on nomme trouver l'étiologie.

Renoncer à l'étiologie

Si on renonce à l'étiologie et à l'évolution, la possibilité de construire des tableaux cliniques cohérents est perdue. C'est en suivant le fil étiologique que la médecine a progressé et a pu sortir de l'approche classificatoire inefficace qui était la sienne jusqu'au XVIIIe siècle. Renoncer à chercher les étiologies paraît un très mauvais procédé sur le plan scientifique (nous y reviendrons plus bas).

L'absence de temporalité renvoie sur le plan de la méthode à la médecine classificatoire d'avant le XVIIIe siècle, une médecine des classes et des essences dans laquelle la juxtaposition des critères permettait à elle seule de définir la maladie. Il y a là une une régression d'intellectuelle majeure. 

Le DSM s’enracine dans « l’Evidence-Based Medecine » qui se prétend une médecine basée sur les faits, ce qui est tout de même curieux car toute la médecine est, depuis le XIXe siècle, basée sur les faits.

Les faits (symptômes, syndromes) sont obtenus par deux méthodes l’une dite clinique l’autre paraclinique (utilisant diverses techniques sophistiquées). La révolution scientifique en médecine a justement consisté à ne pas s’en tenir là et à rechercher les causes des faits constatés.

On distingue les causes directes par la mise en évidence des lésions (structurelles et fonctionnelles) et surtout les causes indirectes qui constituent l’origine (traumatique, infectieuse, héréditaire, etc.). Ces dernières constituent l'étiologie. Cette avancée a permis de constituer des maladies ou des états qui répondent à une cohérence entre les trois : faits constatés, lésions décelées et étiologies démontrées. L'étiologie est la plus importante puisque c'est elle qui conditionne la cohérence dans le rassemblement des faits et c'est elle seule permet une thérapeutique curative et non seulement palliative (dit traitement symptomatique).

Renoncer à cela en psychiatrie est une régression dans la pensée qui n’a aucune justification rationnelle. C’est revenir à une médecine descriptive et classificatoire qui a été abandonnée depuis longtemps ailleurs. La raison inavouée est que, dans une partie du champ couvert par la psychiatrie, les atteintes et l’étiologie ne sont pas biologiques, mais représentationnelles et relationnelles. Et ceci n’est pas accepté par le courant réductionniste et béhavioriste momentanément dominant. 

Pas de consensus

Actuellement, il n'y a pas d'accord sur les déterminations en psychiatrie. On se heurte donc à une difficulté. Mais il vaut mieux affronter cette difficulté en proposant une confrontation et une harmonisation partielle des points de vues (ce que nous proposons dans : Repères en psychopathologie), plutôt que d'y renoncer et de se retrouver dans une empiricité organisée par un réflexion sommaire et reprise sous forme d'un catalogue numéroté

Le caractère faussement "athéorique" fait qu'il n'y a pas d'intelligibilité d'ensemble et en pratique on s'en remet à un usage purement empirique. L'intelligibilité en la matière viendrait d'une recherche étiologique associée à la clinique. L'étiologie guide la clinique. On entre alors dans une réflexion fondée sur la détermination qui permet de guider la pratique clinique et la conduit progressivement vers le diagnostic.

3/ Le catalogue inhumain

Faire du catalogue

L'approche comportementaliste du DSM conduit à une juxtaposition à la façon d'un inventaire chinois. Les "troubles cliniques" sont séparés des "troubles de la personnalité", comme si la personnalité n'était pas décrite grâce à la clinique. En vérité, cela signifie que les traits perceptibles dans les comportements individuels sont pris isolément et atomisés au maximum.
 
Dans le genre inventaire chinois citons également le "trouble sexuel" (d'une fonction) qui voisine avec le "trouble factice" (d'une intention) et le "trouble anxieux" (d'un état) et le "trouble  de la personnalité" (une manière d'être), etc. Ces catégories, d'évidence, ne sont pas homogènes. Leur juxtaposition aboutit à un catalogue hétéroclite.

Le défaut de réflexion apparaît partout. Donnons l'exemple des "troubles mentaux dus à une affection médicale générale". Le "trouble mental" est défini comme un "symptôme psychique" qui serait une "conséquence physiologique  directe". Mental et  psychique sont confondus et peu importe puisqu'ils sont une conséquence physiologique directe. La logique d'une telle affirmation échappe.

Les troubles qualifiés "de la personnalité" sont des assemblages de traits de caractère et il est critiquable de confondre personnalité et le caractère. Les troubles de l'axe 1 (troubles cliniques) sont supposés exister indépendamment de tous les autres, ce qui sous-entend qu'ils puissent être indépendant de la personnalité, ce qui est faux pour de nombreux symptômes et syndromes.

Les difficultés relationnelles avec l'entourage (conflit parent-enfant ou avec le conjoint), sont classées très marginalement dans la rubrique "autres situations motivant une consultation". Cette juxtaposition descriptive n'est pas neutre théoriquement elle sous-entend une absence de rapport de relation, alors que, d'évidence, ils sont la cause directe de nombreux symptômes et syndromes classés ailleurs.

Ne parlons même pas de l'humain...

Une fois le patient ramené à  I :  F412. ,  II : F60.0., V : F70. qu'a t-on fait de sa personnalité ? Chacun a une identité psychologique, et une identité sociale qui lui permet de s’inscrire dans la collectivité humaine. L’identité psychologique se manifeste par des particularités inscrites dans le psychisme au cours de l'histoire relationnelle.  L’identité sociale vient de la culture, de l’histoire collective, des traditions, du langage. Être humain c’est avoir une individualité personnelle ancrée dans le collectif, dans la communauté. Une catalogue de symptômes codés n'a rien à voir avec l'humain.

Déshumaniser est quand même un sacré biais quand on prétend faire un diagnostic en psychopathologie, domaine qui concerne nettement l'humain. A moins qu'on admette que la psychiatrie ne soit pas une science de l'homme. Ce serait peut-être une science du "catalogage" des symptômes ?  Le DSM n'est pas un manuel diagnostic comme il le prétend mais un manuel à cataloguer très insuffisant.

4/ Une rationalité administrative

Si on replace le DSM dans son contexte social et politique on comprends mieux le problème. Derrière le masque de L’Evidence-Based Medecine, il y a un enjeu économico politique parfaitement étranger à la connaissance scientifique.

Ces classifications sont une conséquence de la volonté administrative d’avoir une catégorisation simple et codée permettant un traitement statistique, afin d’évaluer les coûts et de cartographier la maladie mentale. Elles sont aussi une réponse à la recherche pharmaceutique qui a besoin pour avoir un outil diagnostique fidèle et permettant des statistiques concernant l'utilisation des médicaments. D'ailleurs le manuel se présente lui-même comme Diagnostical and Statistical Manual.  Sur ce sujet voir l'article http://www.psychisme.org/WordPress3/?p=308 qui apporte des indications précises sur les liens existant entre les experts en psychiatrie qui ont rédigé ce "manuel" et l'industrie pharmaceutique . 

Le DSM n'est pas du tout a-théorique comme il le prétend. Il est basé sur une approche empirique béhavioriste organisée selon une catégorisation parcellisante, afin de constituer un outil statistique. C'est bien une théorie : aussi forte que sommaire. C’est même une méta théorie, car elle conditionne la manière de construire la connaissance.

Il est fait obligation aux psychiatres, par les autorités de tutelle (ministère de la santé, institution hospitalière), d’utiliser la classification du DSM 4, ou de son équivalent européen la CIM 10, et leurs codes, même si c’est contraire à leur conception de la psychiatrie. Ce n'est pas une conception neutre proposé à l'égal d'autres et vis-à-vis duquel on aurait le choix. C'est un instrument de contrôle de la tutelle administrative sans validité scientifique.

5/ Les critiques du responsable

Directeur pendant dix ans du DSM-IV édicté en 1994, Allen Frances est maintenant critique.  "Ce qu’on a fait en 1994 est idiot. En l’absence de découvertes scientifiques on aurait dû s’en tenir au DSM-3". Pour Allen Frances, le DSM-4, et sa version "enrichie" - le DSM-5- est un concentré de "constructions sociales" érigées en maladies. Le DSM qui devait être une petite partie de l’évaluation, est devenue l’évaluation elle-même. Quant aux DSM-5, il aurait dû limiter le système et au lieu de cela on a dit aux experts : C’est une nouvelle ère, soyez créatifs !" (Conférence à Paris du 23/11/2014). Ce qui ressort de cette critique c'est la dénonciation du caractère artificiel des catégories utilisées et de l'hégémonie de ce catalogue qui aurait du rester un instrument de codage marginal.

Conclusion

Les seuls avantages que l'on puisse trouver au DSM est de fournir un descriptif très détaillée des manifestations cliniques de type psychiatrique et de proposer une échelle globale de fonctionnement qui rend assez bien compte du degré d'invalidation causée par les troubles. L'utilisation du Manuel permet de produire des descriptions cliniques précises, sur lesquels un accord est possible. Malheureusement il n'est pas fiable, sauf dans quelques cas précis auxquels il est adapté. 

Il a pour inconvénient la parcellisation clinique, l'élimination de l'histoire individuelle et de l'étiologie, ce qui est inacceptable. Il aboutit à un codage syndromique qui n'est absolument pas un diagnostic. Un diagnostic en médecine depuis la fin du XVIIIe siècle ne s'établit pas de manière purement classificatoire et empirique, mais par la mise en œuvre d'une conception étiologique appliquée au cas individuel.

Ce manuel qui se prétend "diagnostique" ne l'est pas. C'est un système de codage des syndromes et traits de caractère, résultat de l'idéologie béhavioriste, qui a ensuite été institué en instrument de contrôle administratif. Il n'est que moyennement adapté au contrôle admnistratif puisqu'il institue des biais ; il ne l'est pas du tout pour une évaluation du psychisme humain.


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Bibliographie :

American Psychiatric Association, DSM IV, Washington DC, 1994.

Traduction française par J.-D. Guelfi et al., Masson, Paris, 1996.



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