Psychisme  Méthodologie

Le DSM 4

Patrick Juignet, Psychisme, 2011


Le Diagnostic and Statistical Manual, dans sa 4e version, présente le résultat des travaux poursuivis pendant trente ans aux États-Unis pour décrire et classer ce qui est nommé "troubles mentaux". Il a été publié par l'Association américaine de psychiatrie en 1994. Les intentions annoncées pour élaborer du DSM-4 sont excellentes : donner une vue d'ensemble globalisante de la personne et améliorer la fidélité de l'instrument clinique, de façon à ce qu'un accord soit possible entre praticiens. Mais le résultat n'est pas conforme au but annoncé.


1/ Principes et usage du DSM 4

2/ Critiques du DSM 4


1/ Principes et usage du DSM 4




PLAN DE L'ARTICLE

1/ Les intentions explicites

Par un travail de longue haleine, l'Association Américaine de psychiatrie a remanié la version 3 du DSM, en une version 4, bien différente de la précédente. Une version 5 est en préparation.

La version 4 est une classification des syndromes habituellement rencontrés en psychiatrie, organisée selon cinq axes. Les cinq axes se définissent comme suit :

I    Troubles cliniques
II   Troubles de la personnalité et  Retard Mental
III   Affections médicales générales
IV  Problèmes psychosociaux et environnementaux
V   Evaluation globale du fonctionnement

Les cinq catégories du DSM-IV visent à permettre "une évaluation systématique et globale tenant compte des divers troubles mentaux, des affections médicales générales, des problèmes psychosociaux et environnementaux ainsi que du niveau de fonctionnement [...]".

Pour notre part, nous dirons que l'être humain étant à la fois biologique, représentationnel, psycho-affectif et social et il est bienvenu de tenir compte de toutes ces dimensions. L'intention paraît a priori excellente. 

Le but visé serait de permettre la classification et la communication des informations cliniques. En effet, le praticien expérimenté sait que l'on se heurte à des difficultés pour communiquer entre praticiens et se mettre d'accord sur les diagnostics. Là aussi l'intention est bonne.

Enfin, on ne peut qu'être d'accord lorsqu'il s'agit de "saisir la complexité" et "décrire l'hétérogénéité des sujets" ainsi qu'il est allégué dans l'introduction..

Le problème vient de ce que la réalisation n'est pas conforme aux déclarations d'intentions. Nous allons voir pourquoi.

Auparavant nous allons détailler les catégories descriptives. Les plus larges appelées "axes" regroupent des catégories de plus faible extention et ainsi de suite. Chaque catégorie regroupe et hiérarchise des items descriptifs autour de celui qui considéré comme le principal.

2/ Les catégories utilisées

Dans l'axe I sont regroupés un ensemble très vaste et hétérogène de syndromes :

Axe I  Les troubles cliniques

Les catégories contenues dans cet axe sont les suivantes : troubles de l'enfance et de l'adolescence, délirium démence amnésies et autres troubles cognitifs, troubles liés à une substance, troubles de l'humeur, troubles anxieux, troubles somatoformes, troubles factices, troubles dissociatifs, troubles des conduites alimentaires, troubles du sommeil, troubles de l'adaptation, autres troubles non classés ailleurs.

Axe I  Autres situations

Ce sont les situations rencontrées en pratique, mais non classées dans les troubles cliniques vus ci-dessus, tels que les troubles iatrogènes, les problèmes relationnels avec l'entourage immédiat, les abus sexuels, les comportements antisociaux.

Dans l'axe II sont décrits des types caractéristiques de caractères nommés "personnalité", ainsi que les déficits intellectuels nommés "retard mental" :

Axe II  La personnalité

La personnalité est définie comme les modalités durables de l'expérience vécue et des conduites, qui se manifestent dans les domaines de la cognition, l'affectivité, les relations interpersonnelles, le contrôle des impulsions. Les troubles comportent trois degrés :
A - Il existe des déviations par rapport à ce qui est attendu dans la culture de l'individu dans au moins deux des domaines définis ci-dessus
B - Les déviations sont durables et rigides
C - Les déviations entraînent une souffrance ou une altération du fonctionnement social et professionnel.

Axe II  Le retard mental

Il s'agit de noter ici un fonctionnement intellectuel inférieur à la moyenne et divers déficits du fonctionnement adaptatif concernant l'autonomie, la vie domestique et sociale.

L'axe III regroupe l'ensemble des maladies d'étiologie biologique connues nommées "affections médicales générales":

Axe III  Affections médicales générales

Cet axe regroupe l'ensemble des maladies connues, qui vont, par ordre alphabétique, de l'abcès au zona.

L'axe IV concerne l'environnement immédiat de l'individu

Axe IV  Problèmes psychosociaux et environnementaux

Dans cet axe on note les évènements de la vie en relation avec l'environnement de l'individu qui peuvent affecter le diagnostic, le traitement ou le pronostic. On trouve neuf catégories de problèmes. Ceux liés à l'environnement familial immédiat (comme un décès, des attitudes de surprotection ou d'abus), ceux liés à l'environnement social (comme la solitude, la discrimination), ceux liés à l'éducation (analphabétisme, conflit scolaire), ceux liés à l'environnement professionnel (chômage, conflit), au logement, à l'économie, aux services de santé, à l'institution judiciaire, et divers autres.

L'axe V offre une échelle des aptitudes individuelles dans le domaine pratique, social et professionnel :

Axe V  Évaluation globale du fonctionnement

Cette évaluation permet au clinicien de porter un jugement sur le fonctionnement global de l'individu  fait à l'aide d'une échelle d'évaluation globale.  Celle-ci va de 10 à 100. Voyons les extrêmes et le milieu à titre d'indication.

Le niveau 100 correspond à une grande variété d'activités chez une personne qui n'est jamais débordée par les situations et est recherchée par autrui en raison de ses qualités. Le niveau 10 correspond à un danger persistant d'auto ou hétéro agression grave ou une incapacité à maintenir une hygiène corporelle ou des gestes suicidaires et attente de la mort.
Entre les deux, vers le niveau 50, on aura des symptômes invalidant et/ou une inadaptation sociale, professionnelle ou scolaire.
Le 0 note l'absence d'information.  

3/ Usage pratique

Bon usage de la classification

On porte d'abord le "diagnostic principal". Le diagnostic principal est le trouble qui s'avère être la cause essentielle de l'admission du patient hospitalisé ou le motif de la consultation. 

Des diagnostics multiples peuvent être enregistrés sur plusieurs axes ou non. Le diagnostic principal, s'il appartient à l'axe I, est indiqué en premier. Les autres troubles sont notés ensuite par ordre d'importance clinique et thérapeutique.

Quand un patient a en même temps des diagnostics sur l'axe I et sur l'axe II, on suppose que le diagnostic principal ou la raison de la consultation correspond à ce qui est enregistré sur l'axe I, à moins que le diagnostic de l'axe II soit suivi du qualificatif « diagnostic principal » ou « motif de la consultation ».


À chaque « trouble » correspond un code à cinq chiffres de type XXX.xx Les trois premiers (une lettre et deux chiffres) indiquent la catégorie choisie sur l'un des axes. Le quatrième indique l’aspect temporel par exemple : unique 2, récurent 3, etc. et le cinquième qualifie le tout, par exemple : léger 1, modéré 2, sévère 3, etc…   Par exemple, une personne au caractère renfermé qui vit solitairement et se montre indifférente aux autres, si elle présente des crises d'angoisse intenses sera : axe I : F40.01 ;  axe II : F60.0.

Les difficultés d'usage

Il faut de l'habileté pour associer à une "personnalité" divers "troubles" d'une classe ou d'une autre et associer et faire tenir ensemble tous les axes de manière purement empirique. Ces catégories, qui ne sont pas articulées entre elles, imposent de réaliser un panachage qui est fait de manière arbitraire. Dans bon nombre de cas on est obligé de s'en tenir à des approximations qui ne correspondent pas à la réalité clinique. Cela aboutit pour le praticien à s'en tenir à quelques traits choisis sur un ou deux axes.

Enfin, il est de nombreux patients dont la personnalité n'entre dans aucune catégorie et qui, consultant pour divers symptômes  (de type dépressif, anxieux, somatisations, alcoolisation), vont être "cotés" (c'est le terme employé) par l'intermédiaire de ces symtômes, qui sont en réalité secondaires. Il s'ensuit un biaisage  des résultats.


Pour une critique du DSM4


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