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L’EXAMEN PSYCHIATRIQUE

 
  
I – BUTS ET SPÉCIFICITÉS

CARACTERES DE L'EXAMEN PSYCHIATRIQUE
Certains buts de l’examen psychiatrique sont identiques à ceux d’une observation médicale classique : 
-  repérer les symptômes présents, qu’il s’agisse de troubles ou de désordres 
- les regrouper selon les organisations syndromiques connues, et en faire un récapitulé
synthétique en syndromes ou en maladies, 
-  vérifier ensuite l’hypothèse diagnostique grâce à une analyse sémiologique détaillée et/ou une demande d’examens complémentaires, 
-  proposer enfin une thérapeutique adaptée. 
 
Mais l’observation psychiatrique ne se résume pas à ce schéma. Elle comporte des
particularités ou des spécificités qui sont au moins au nombre de 3 : 
- le caractère subjectif de la sémiologie psychiatrique, 
- le caractère relationnel de la sémiologie psychiatrique,  
- le problème du consentement. 
 
1°) La première particularité tient à la nature même des connaissances en psychiatrie et en
psychopathologie, à savoir que l’examen et la recherche des signes importants se font
essentiellement sur l’analyse d’un discours, de productions verbales, d’une communication. 
Qu’il s’agisse d’angoisses, d’obsessions, de délires, d’hallucinations, de phobies ou
d’agitations, les symptômes en psychiatrie ne sont pas ou peu quantitatifs mais qualitatifs. On ne peut pas tout à fait évaluer une angoisse comme on mesure une amyotrophie ou comme on enregistre un souffle. En psychiatrie, le matériel sémiologique a un caractère fondamentalement subjectif. 
Un corrélat immédiat : le diagnostic, sauf exception, est la plupart du temps clinique et
non ou très peu paraclinique. Les examens complémentaires restent utiles, mais la plupart du temps dans un but différentiel. Il peut par exemple être utile de pratiquer une glycémie devant un état d’agitation, un scanner cérébral devant une détérioration intellectuelle débutante ou un dosage d’hormones thyroïdiennes devant un état dépressif, mais le diagnostic positif d’une dépression comme d’une psychose reste essentiellement clinique. 
 
2°) Beaucoup plus qu’en médecine organique, il s’agit ici de l’analyse d’une relation et
d’une interaction. C’est la dimension du relationnel et de l’intersubjectif.  C’est-à-dire que la psychiatrie est davantage sensible que d’autres spécialités médicales à certaines dimensions sémiologiques comme le contact, la présentation, l’habitus, la possibilité, l’impossibilité ou les difficultés à établir une communication, comme la prise en compte de l’entourage, du contexte social et environnemental du patient. 
En tous les cas, il existe une implication obligatoire de la personne même du médecin dans la relation, ce qui rend sinon utopique, du moins problématique l’idée d’une observation psychiatrique qui serait purement scientifique, neutre, reproductible, impartiale, objective et complète. Mais la subjectivité comme ce souci du relationnel n’excluent pas la rigueur, même si la médecine psychiatrique est davantage une médecine de la relation qu’une médecine des symptômes. 
 
3°) La troisième spécificité concerne davantage le traitement et les difficultés des traitements en psychiatrie, dans la mesure où certaines maladies mentales comme les psychoses, mais aussi certaines névroses, ou des pathologies comme par exemple l’anorexie mentale se caractérisent par une certaine méconnaissance ou un déni du trouble, posant le problème du consentement et de la compliance du patient aux soins qui lui sont proposés. 
Si l’on peut considérer d’une manière générale que parmi les devoirs du malade le premier est probablement de souhaiter la guérison, donc d’être capable de coopération avec le médecin et la médecine, ici, en psychiatrie, nous avons souvent affaire à des malades qui ne se perçoivent pas comme malades ou qui ne veulent pas guérir.  Une telle conduite expose à un certain nombre de risques, il s’agit la plupart du temps de risques auto ou hétéro-agressifs, parfois de dépenses inconsidérées, de scandales sur la voie publique, de dilapidation du patrimoine, ou encore de risques pour les personnes ou les biens. 
La prise en considération de cette absence (transitoire ou durable) d’un consentement
éclairé, pose la question : 
 - du recours à la loi du 27 juin 1990 qui organise les hospitalisations sous contrainte, c’est
à dire sans le consentement du patient avec deux modalités principales : l’Hospitalisation à la Demande d’un Tiers et l’Hospitalisation d’Office (HDT et HO), 
 - de la mise en place de mesure de protection des biens telle qu’elle est organisée par la
loi de janvier 1968, sous la forme de sauvegarde de justice, de tutelle ou de curatelle. 
 
En agissant ainsi, le psychiatre agit certes en temps que délégué d’une culture ou d’une
société, mais assume aussi un rôle de régulation sociale qui fait également partie de toute mission médicale. 
 
SYSTEME DIAGNOSTIC CLASSIQUE
 
Un autre but de l’examen psychiatrique est de mettre en place les grands cadres de la nosographie, qu’il faut davantage comprendre comme des pôles de référence que comme des étiquettes étroites. Une des oppositions les plus classiques oppose le groupe des névroses au groupe des psychoses en fonction d’un certain nombre de paramètres résumés sur le tableau suivant.

NEVROSE / PSYCHOSE
   
                                                                         PSYCHOSE                  NEVROSE 
Personnalité                                                  Trouble global              Trouble partiel 
Trouble du cours de la pensée                                ++                                  - 
Vie affective et humeur                                              ++                                 + - 
Perte du contact avec la réalité                                ++                                  - 
Lucidité critique et demande d’aide                          -                                    + 
Perturbation de la faculté de communication         ++                                 + - 
Troubles du langage                                                   +                                    - 
Délire et/ou hallucinations                                         ++                                  - 
Caractère « compréhensible » des troubles             -                                   + 
Gravité          Non pertinent
 
A/ LES NEVROSES
 Les névroses constituent des pathologies en général chroniques de la personnalité. Elles
se traduisent par des troubles partiels, certains non spécifiques et d’autres plus spécifiques. 
 
TROUBLES NON SPECIFIQUES : 
- anxiété 
- état dépressif 
- asthénie 
- inhibition intellectuelle sociale ou affective 
- comportements d’échecs à répétition 
- troubles de la sexualité 
- troubles du caractère (irritabilité, passage à l’acte, colère, crise névropathique) 
- conduites addictives (alcool, toxicomanie, troubles du comportement alimentaire) 
 
Le patient névrotique est conscient de ses troubles mais leur raison, le plus souvent
inconsciente, lui échappe. Il peut s’en plaindre et demander de l’aide. En aucun cas il
n’existe de perte du contact avec la réalité ni de troubles délirants ou hallucinatoires. 
 
 TROUBLES PECIFIQUES
Ce sont des symptômes plus particuliers comme les phobies, les rituels, les compulsions, les obsessions, les conversions somatiques qui permettent en fonction de la prévalence du trouble d’évoquer une névrose anxieuse, hystérique, obsessionnelle ou phobique, sachant que ces catégories ne sont pas rigoureusement tranchées et qu’il existe de nombreuses formes intermédiaires. 
 
 B/ LES PSYCHOSES
Les psychoses , comme par exemple la schizophrénie, sont des maladies mentales majeures qui affectent globalement la vie psychique dans son intimité, au niveau de la conscience de soi, des autres et du monde extérieur, au niveau de l’affectivité, et au niveau du jugement. Elles se manifestent par des troubles importants du contact avec la réalité extérieure, se traduisant souvent par des productions délirantes ou hallucinatoires ainsi que par une méconnaissance fréquente des troubles. 
Le délire ( du mot latin de-lirare, dé-railler ou sortir du sillon) se distingue de l’idée fausse
ou de l’erreur de jugement par ses caractères spécifiques. Les trois critères spécifiques classiques de l’idée délirante sont les suivants : 
 
1°) une conviction plus ou moins absolue, inaccessible ou peu accessible à la critique, au
raisonnement, à la démonstration ou la réfutation. 
 
2°) Une dimension d’évidence interne, personnelle au sujet, avec une certitude subjective
inébranlable et non partagée par le groupe. Cette évidence interne conditionne le caractère de
non-influençabilité par l’expérience, les raisonnements contraignants ou les preuves : rien ne sert
de contredire un délirant et de lui dire qu’il se trompe. 
 
3°) Le troisième critère, plus que la dimension de contradiction avec la réalité ou
d’impossibilité du contenu (un mégalomane, fils de la reine de Sabah et de Tony Blair) réside dans la dimension de contradiction interne, comme par exemple la co-existence d’un discours d’omnipotence mégalomaniaque et de toute puissance avec des thèmes de persécution. 

AUTRES CLASSIFICATIONS
  
A côté de cette première grande classification névrose-psychose, un deuxième système
d’appréhension de la pathologie mentale permet de répartir les affections en fonction du
paramètre temps, sachant qu’en psychiatrie et par convention on parle de pathologie aiguë quand elle dure quelques jours (comme par exemple une bouffée délirante aiguë), quelques semaines (comme par exemple un accès maniaque) ou encore quelques mois (comme par exemple un épisode dépressif majeur). A l’opposé les pathologies chroniques se comptent en année, voire pour certaines à la dimension d’une vie.   
 
Les névroses en tant qu’elles constituent des troubles de la personnalité, sont des troubles
en général durables ou chroniques, tandis qu’il existe des psychoses aiguës, (comme par exemple
une bouffée délirante aiguë ou une psychose confusionnelle) mais aussi des psychoses
chroniques, comme par exemple la schizophrénie ou la paranoïa. 
 
Si la distinction névrose/psychose a été très longtemps utilisée, en France en
particulier, les classification internationnales, ICD10 pour l‘OMS, DSM IV aux Etats Unis,
promeuvent une classification sur plusieurs axes simultanés, et particulierement la combinaison de l‘axe 1, dévolu aux troubles psychiques sur leur versant purement phénoménologique, et l‘axe 2 dévolu à la personnalité.

On trouve aussi des classifications dans lesquelles névrose et psychose concerne uniquement la personnalité considérée comme indépendante des maladies multifactorielel comme la schizophrénie.

   
PREMIER ENTRETIEN : L’ECOUTE ET l’OBSERVATION 
 
GENERALITES

D’un premier entretien dépend souvent le devenir de la relation thérapeutique du patient avec le praticien. Une fois le contact établi, on peut dire que le travail psychothérapique est effectivement engagé. 
 
Le cadre n’est pas indifférent : 
 
- il peut s’agir d’une consultation hospitalière, en dispensaire, en centre médico-psychologique où la consultation a pu être précédée d’une attente quelquefois longue majorant anxiété, voire agressivité. 
- Au cabinet du praticien, le cadre peut être moins impersonnel, la ponctualité plus respectée avec
une absence d’attente administrative. 
- En visite au domicile, dans le cadre d’un examen psychiatrique : situation exceptionnelle et d’urgence. 
 
La demande est essentielle  à considérer : 
 
Elle peut émaner du patient lui-même, condition à priori plus favorable. Dans cette
hypothèse la coopération du sujet est généralement acquise, mais sans exclure pour autant
beaucoup d’appréhension. Les demandes spontanées de consultation en psychiatrie sont
actuellement fréquentes, même si la maladie mentale reste encore largement stigmatisée et
l’image de marque de la psychiatrie défavorable.  La demande du sujet doit toujours être élucidée et interprétée  : une plainte insomniaque peut en effet être le symptôme d’un état anxieux, d’une névrose structurée, de difficultés situationnelles banales et transitoires, d’une psychose débutante, d’un état dépressif ou encore un simple prétexte à entretien. 

La demande peut venir d’un tiers et le patient lui-même n’a rien à demander. Il peut s’agir
de patients délirants, déments, ne pouvant formuler de demande ou ne se reconnaissant pas malade. Il est là important pour le psychiatre de se situer comme un interlocuteur neutre et indépendant et non comme un juge.

Enfin la demande peut être formulée par la société, que celle-ci se sente menacée après un
acte médico-légal ou qu’elle intervienne pour un patient considéré comme dangereux envers lui-même ou envers autrui. Il peut s’agir d’actions antisociales comme des fugues, des vols, des agressions sexuelles conduisant à des situations d’expertise et posant le problème de la dangerosité. Dans ce cas, l’examen peut se heurter à la réticence, à l’animosité, voire à l’agressivité du patient. 
 
Dans tous les cas, le but de l’examen est double : d’une part assurer une bonne relation et
un bon contact et d’autre part rassembler un recueil informatif de données sur le patient, son histoire et ses antécédents. Les différents buts inter-agissent et l’investigation, le recueil de données doivent  aller de pair avec la mise en confiance et l’établissement d’un lien qui a déjà une valeur thérapeutique.

L’examinateur doit donc favoriser au maximum les conditions d’une bonne écoute et
d’une bonne observation. L’entretien doit être libre et non directif dans un premier temps,
permettant au patient d’exprimer spontanément ce qu’il pense, ce qu’il désire, ce qu’il ressent. Ce n’est que dans un second temps que l’examinateur sera plus actif et reviendra sur des éléments qu’il souhaite compléter et mieux documenter. 
 
Quelques conditions pratiques : le tête à tête doit être préféré à la présence de tiers.
L’entourage doit souvent être vu,  surtout s’il s’agit de mineurs, mais parfois séparément. Le face à face doit également être préféré à l’interposition d’un bureau. La prise de notes et la
transcription des mots et des phrases du patient sont très souvent utiles, mais peuvent gêner la spontanéité du discours. Quant à la durée de l’entretien, un premier entretien d’évaluation, hormis les conditions d’urgence, dure en général ¾ d’heure. Il est important pour le psychiatre de se présenter avec son identité professionnelle réelle. Les entretiens peuvent par ailleurs être bien sûr répétés. 
 
MODALITES DE L’ENTRETIEN ET ABORD DU PATIENT EN
PSYCHIATRIE 
 
Déroulement en deux temps 
 
On procède du moins directif au plus directif. A une première phase d’expression libre laissée à l’initiative du patient, en réponse à des questions très ouvertes : « Quelles sont vos difficultés ?… Est-ce que vous pouvez me dire ce qui vous amène à l’hôpital ou à ma consultation ? … ».

Succède un deuxième temps qui vise à compléter l’investigation sémiologique et l’enquête
anamnestique avec des interventions de l’examinateur plus fréquentes et actives, tout en gardant une flexibilité suffisante et en évitant de procéder sur le mode d’une investigation policière et systématique. 

Cet entretien avec le patient constitue la base de l’examen psychiatrique qui doit comporter : une étude du comportement actuel, une histoire de la maladie (ou des troubles), une biographie, d’éventuels examens physiques ou complémentaires, pour finir par un regroupement syndromique.
 
 Etude du comportement actuel 
 
 La  présentation :
 a) aspect extérieur jugé sur la tenue, les vêtements, la propreté corporelle, les soins élémentaires (rasé ou non ; coiffé ou non ; maquillée ou non…) Il peut révéler :  une négligence et une incurie, par exemple dans le cadre d’un état démentiel,  des éléments étranges qui peuvent mettre sur la piste d’un état délirant comme des attitudes d’écoute ou du coton dans les oreilles ou une excentricité vestimentaire. 
b) Expressions mimiques et gestuelles se jugent sur la totalité de l’entretien et en rapport avec le sujet de l’entretien.  On peut noter : 
- aspect inexpressif, hébété, abasourdi, dans le cas d’une démence ou d’une confusion mentale 
- aspect inaccessible et lointain chez un schizophrène 
- aspect figé de souffrance morale chez un déprimé mélancolique 
- aspect séducteur ou érotisé du contact avec certains hystériques 
c) Habitus corporel : c’est la manière d’entrer, de s’asseoir, de se tenir, de serrer la main… Dans le cas des névroses, certains patients anxieux ou obsessionnels peuvent ainsi avoir une attitude cuirassée, raide, guindée, mal à l’aise… immédiatement perceptible. 
d) Aspect global du langage : il ne s’agit pas là de dépister des affections neurologiques comme dysarthrie ou aphasie qui orientent vers une affection organique mais d’apprécier : 
- la cohérence ou l’incohérence du discours. L’incohérence se note souvent dans les états
psychotiques et en rapport avec des troubles du langage (néologismes, stéréotypies verbales…) 
- la dynamique du discours : prolixité intarissable d’une logorrhée chez un sujet maniaque,  retour permanent à une idée sous la forme d’un mono-idéisme chez un mélancolique qui ne parle que de
ruine, de maladie et de mort, mutisme ou semi-mutisme qui peuvent eux-mêmes avoir de
nombreuses significations (protestation contre l’examen, inhibition dépressive, refus
hallucinatoire de contact avec l’extérieur, soliloque d’un patient qui converse avec des voix…) 

Le contact :
 C’est un élément essentiel à repérer et à décrire. C’est un peu la façon dont le patient vous traite : il peut être bon ou mauvais, superficiel ou chaleureux. Le médecin essaie de saisir l’impression que lui donne le patient. 
Le contact peut être aisé (ou syntone) mal aisé à établir et difficile, ou trop aisé avec une
familiarité excessive et un tutoiement (hypersyntone). 
On peut rencontrer :  de la réticence (Symptôme voisin du mutisme mais moins criant, le patient a quelque chose qu’il ne veut pas engager et qu’il veut tenir en réserve),   de l’opposition ou de l’hostilité ( comme l’opposition psychomotrice du patient qui refuse d’entrer dans le bureau, qui refuse de s’asseoir ou de parler…), de l’indifférence ( de type schizophrénique chez un sujet lointain et ailleurs qui paraît situé dans un monde autistique, différent du notre, ou indifférence méprisante chez un sujet persécuté aux yeux duquel l’interlocuteur n’est qu’un instrument à l’intérieur de son système délirant), mais aussi pourquoi pas de la confiance. 
 
 Histoire de la maladie 
 
Il faut tenir compte de deux ordres de symptômes : 
 
Les symptômes qui sont spontanément exprimés (angoisse, dépression, fatigue,
anorexie, troubles du sommeil, troubles de la sexualité etc…) en considérant : leur mode
d’installation , leur ancienneté( sachant qu’il est souvent difficile de dater précisément les
pathologies mentales ), la signification que le patient leur accorde,  les causes qu’il invoque..
 
 Les symptômes qui sont constatés au cours de l’examen : Cf. Sémiologie analytique
(agitation, ralentissement psychomoteur,  tristesse ou euphorie, réactions émotionnelles, troubles du langage, troubles du jugement etc…) 
 
Chaque fois qu’il s’agit d’un épisode aigu, la notion d’histoire de la maladie a tout son
sens, comme par exemple dans le cas d’un épisode dépressif isolé, d’un accès d’agitation
maniaque ou d’une bouffée délirante aiguë. Mais il existe tout un ensemble de troubles
psychiatriques pour lesquels la notion de début et d’histoire de la maladie est très arbitraire : une névrose ne débute pas du jour au lendemain, de même qu’une schizophrénie et l’anamnèse est souvent difficile à reconstituer précisément. Cette histoire de la maladie peut être complétée par des données obtenues auprès de l’entourage. 
 
 
Biographie 
 
Bien souvent l’histoire de la maladie ne prend tout son sens que par rapport à la
biographie du sujet. Celle-ci ne doit pas être arrachée au patient à force de questions, mais être recueillie naturellement, c’est à dire :  avec respect,  suivant un plan non nécessairement pré-établi , éventuellement et souvent en répétant les entretiens.
 
          Les principaux éléments sont les suivants : 

- enfance, adolescence 
- scolarité 
- service militaire 
- formation professionnelle 
- statut socio-professionnel actuel et intégration professionnelle 
- étapes de la vie sentimentale et sexuelle 
- choix du conjoint, vie familiale, relations avec les enfants/ou parents, accession à la paternité ou
la maternité 
- pôles d’intérêt, relations amicales… 
- notion de traumatisme affectif ou de remaniement existentiel 
- antécédents psychiatriques personnels ou familiaux 
- antécédents somatiques personnels. 
 
  
EXAMEN SOMATIQUE ET BILAN COMLEMENTAIRE 
 
1°) L’examen psychiatrique doit comporter un examen physique, s’assurant impérativement de l’absence d’affections somatiques susceptibles d’être à l’origine de troubles psychiques : de nombreuses affections endocriniennes, métaboliques, tumorales, infectieuses et surtout neurologiques peuvent prendre le masque d’une symptomatologie psychiatrique.
 
2°) Il ne faut pas par conséquent hésiter en fonction de l’examen clinique et de l’entretien
à demander des examens complémentaires (dosages biologiques courants, bilans endocriniens, EEG, TDM cérébrale etc…) 
 
3°) L’institution de certains traitements, comme par exemple les traitements régulateurs
de l’humeur, doit être précédée d’un bilan pré-thérapeutique invitant à rechercher l’absence de contre-indications somatiques. 
 
4°) Enfin, certains examens complémentaires sont propres à la psychiatrie, comme : 
- des tests psychométriques de niveau, c’est-à-dire mesurant l’efficience intellectuelle et
les compétences cognitives : comme par exemple un bilan neuro psychologique de détérioration intellectuelle, 
- des tests projectifs de personnalité comme le test de Rorschach qui permettent de mieux
évaluer la structure de tel fonctionnement de la personnalité. 
 


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