Psychisme  Clinique

Angoisse Dépression Excitation
(Syndromes communs ou ubiquitaires)

Patrick Juignet, Psychisme, 2012.


Nous  qualifions ces syndromes cliniques de "communs" ou "d'ubiquitaires", car ils sont présents à tous les âges, chez toutes les personnalités et dans toutes les maladies multifactorielles. Ils sont fréquemment réactionnels, c'est-à-dire provoqués par les circonstances et les conditions de vie, mais aussi inscrits dans le fonctionnement psychique, si bien qu'ils se manifestent de manière récurrente. Leur intensité est très variable selon les cas.


PLAN




1/ Syndromes ou état ?

1/ Les syndromes concernés

Un syndrome n'est pas une personnalité, ni une maladie, c'est seulement un ensemble de symptôme formant un tout cohérent et stable, de telle sorte qu'ils peuvent être décrits et repérés comme des entités remarquables par  le clinicien.

Nous nous limiterons dans cet article aux trois syndromes les plus courants.
 
L’angoisse : Le syndrome anxieux associe une sensation de peur à des manifestations somatiques diverses.
 
La dépression : La dépression se manifeste par la tristesse et peut aller jusqu'à la douleur morale, à quoi s'ajoute un cortège de manifestions somatiques.

L'excitation : L'excitation se manifeste par la jovialité, l'hyperactivité, la bonne humeur, et va jusqu'à l'agitation incoercible.

2/ Le support neurofonctionnel

Du point de vue psychopathologique, ces syndromes résultent d'un dysfonctionnement psychique parfois chronique, parfois transitoire. Ce sont des mouvements affectifs et à ce titre ils ont un support neurofonctionnel. Ce dysfonctionnement est en lien direct avec des modifications neurobiologiques encore mal connues, mais certaines.

Certains récepteurs neuronaux génèrent l'angoisse et d'autres l'empêchent. La structure cérébrale la plus concernée est l'amygdale et ses connexions à l'hippocampe. Sont en jeu les récepteurs à l'acide gamma amino butyrique (GABA). Ce sont les récepteurs du genre A, de sous type oméga 1, qui  ont un effet anxiolytique. On associe la dépression au déficit des voies sérotoninergiques centrales (dont la stimulation chimique permet une rémission) et à une diminution de la plasticité cérébrale. Pour l'excitation on incrimine une hyperactivité sérotoninergique ou une hyperactivité catécholaminergique cérébrale, mais ce n'est pas prouvé.

3/ Parfois des états stables

Lorsque le dysfonctionnement neurobiologique se maintient au fil du temps, on en voit les effets sur le caractère et dans toutes les conduites. La vie du sujet en est modifiée. Il est alors légitime de parler d'état, car il s'agit d'une manière d'être globale de l'individu qui perdure dans le temps. Cet état peut avoir une durée variable, de quelques semaines à plusieurs années.

Le terme d'état est souvent employé dans la littérature psychiatrique européenne (on dit "état dépressif", "état anxieux", "état maniaque") et nous paraît bien adapté. Nous le définirions de la manière suivante : un état se caractérise par des manifestations cliniques en lien avec un dysfonctionnement neurobiologique qui se maintiennent un certain temps inchangées. Ces états sont généralement réversibles, mais peuvent se chroniciser.

Ces grands syndromes sont très communément rencontrés et présents dans toutes les formes d'organisation psychique. Selon la personnalité sous-jacente, ils prendront une tournure plus ou moins intense et auront des évolutions très différentes. On les retrouve dans les maladies multifactorielles (schizophrénie, maladie maniaco dépressive), au cours desquelles ils peuvent prendre des tournures intenses et très graves.

2/ L’angoisse

Le syndrome associe une sensation de peur à des manifestations somatiques diverses.

1/ Clinique de l'état anxieux

Le ressenti

Le patient a un sentiment de peur, d'intensité variable. Mais contrairement à la peur ordinaire qui est transitoire et réactionnelle à un événement précis, l'angoisse s'installe durablement.  Elle est constante, mais est le plus souvent récurrente, ressurgissant par moment sans motif particulier. Parfois, elle se focalise sur une idée générale et vague comme la peur de mourir ou qu'il ne survienne une catastrophe (de nature indéterminée).

Le patient anxieux ressent un désarroi et une faiblesse. Il est amoindri par l'angoisse. 

Les manifestations somatiques

Les manifestations somatiques sont toujours présentes et très diverses. Ce sont des manifestations fonctionnelles qui touchent tout les appareils. Citons, en vrac, les palpitations cardiaques, la transpiration, les tremblements, l'impression d'étouffement, la gêne thoracique, les nausées, une gêne abdominale, la gorge serrée, l'estomac noué, etc.

Les conduites dans la vie courante

Chez l'adulte l'angoisse est généralement perçue comme telle et exprimée. Elle donne lieu à un repli dans une existence routinière ou parfois une fuite dans l'hyperéctivité.

Pathologie

Pour parler d'état anxieux pathologique, il faut une persistance et une intensité de ces symptômes.

2/ Formes cliniques 

La crise aiguë : vécu de panique, avec sensation de vertige ou d'évanouissement, perte de contact avec la réalité. Le patient a un sentiment d'irréalité ou de dépersonnalisation (être détaché de soi), il a une peur de perdre le contrôle de lui-même ou de devenir fou.

L'anxiété chronique :  C'est une appréhension flottante et diffuse quasi permanente, qui occasionne un état d'alerte constant. Le sommeil est perturbé, le sujet asthénique, il se désintéresse de sa vie de son travail, de la sexualité.

L'anxiété masquée : Le ressenti anxieux n'est pas présent car le mécanisme générateur fait l'objet de défenses. Se traduira par une agitation, une fuite dans l'hyperactivité, une prise de toxiques, etc.  Chez l'enfant l'angoisse n'est pas exprimée comme telle. Ce sont des cris, pleurs, sanglots, une pâleur, des plaintes somatiques.

3/ Neurophysiologie

Certains récepteurs neuronaux génèrent l'angoisse et d'autres l'empêchent. La structure cérébrale la plus concernée est l'amygdale et ses connexions à l'hippocampe. Au sein de ces structures anatomiques, ce sont les récepteurs à l'acide gamma amino butyrique (GABA) qui agissent. Plus précisément ce sont les récepteurs du genre A, de sous type oméga 1, qui ont un effet anxiolytique.

4/ Etiologie des états anxieux et traitement approprié

Facteurs actuels dus à l'environnement relationnel et social
L'angoisse peut avoir pour motif un évènement grave (maladie, licenciement, rupture, menace)  qui obère son avenir et vis-à-vis duquel il n'a pas de solution. Le retentissement de l'évènement est différent selon la personnalité et prend l'une des formes cliniques décrites ci-dessus. La suppression de la cause événementielle et un travail d'élaboration psychothérapique permet à l'angoisse de se dissiper. Une prescription d'anxiolytiques se justifie comme aide transitoire, afin de favoriser l'adaptation à la situation difficile et/ou de surmonter une symptomatique invalidante par son intensité.

Facteurs psychiques agissant constamment
Dans un grand nombre de cas, l'angoisse n'a pas de motif événementiel actuel et correspond à un problème psychique ancien. Dans les personnalités névrotiques l'angoisse est causée par une émergence pulsionnelle réprimée et l'insatisfaction chronique qui en découle. Elle s'accompagne d'une demande d'aide et de plaintes. Chez les personnalités du pôle intermédiaires (limites) les angoisses sont plus rares, causées par un risque d'insuffisance, d'échec. Enfin, chez les personnalités psychotiques au sens psychogénétique, ce sera plutôt des angoisses de mort, d'anéantissement, de déstructuration. Elles prennent volontiers des formes intenses de crise de panique.

L'émergence récurrente du  problème psychique provoque la résurgence de l'angoisse. La réponse à l'angoisse par la prescription systématique d'anxiolytiques est totalement inadaptée. Ce ne peut être qu'une aide transitoire afin de surmonter le syndrome trop invalidant. Le traitement, s'il est possible, est psychothérapique. C'est le seul moyen de traiter l'angoisse durablement.

Facteurs constitutionnels
Sans se prononcer sur leur caractère acquis ou innés, il est patent que chez certaines personnes, il existe une tendance anxieuse constitutionnelle. La personne se sent facilement stressée, elle a souvent des somatisations fonctionnelles (douleurs, spasmes, hypotension, sudation, etc.). Ces personnes réagissent trop aux stimulations diverses de l’environnement concret et social. Seront plutôt indiquées les thérapies corporelles de type relaxation, massage, le sport, qui peuvent amener une détente, ou ce qui peut améliorer la maîtrise corporelle comme le yoga.

Facteurs toxiques
La prise de certains toxiques (cannabis, cocaïne) ou leur arrêt (et dans ce dernier cas cela s'étend à l'alcool et au tabac), provoque des état anxieux. Dans ce cas il s'agit de gérer une désintoxication.

La schizophrénie
Les angoisses sont fréquentes et violentes, liées au sentiment de dépersonnalisation ou d'influence. Les anxiolytiques ordinaires (de type benzodiazépine ou antihistaminique) ne sont pas indiqués, car il existe des neuroleptiques très puissamment anxiolytiques comme le Nozinan*.

3/ La dépression

Elle se manifeste par la tristesse l'abattement et un cortège de manifestions somatiques.

1/Clinique des états dépressifs

Vécu du patient
Le patient ressent une tristesse permanente, un abattement. Les pleurs sont faciles ou même spontanés.
Il  perd le goût de vivre, se désintéresse progressivement de plus en plus de choses, l'existence lui paraît morne et sans plaisir. Vis à vis de lui même il est pessimiste, il se dévalorise, doute de lui et de ses capacités. L'avenir est bouché absent, il a des pensées récurrentes de mort et des idées suicidaires.

Retentisement cognitif  et psychomoteur

On constate des difficultés de concentration, une baisse de l'attention (difficultés pour les tâches complexes, difficulté à suivre ou à participer à une conversation). Le patient se plaint de trous de mémoire, d’indécision face aux choix simples. Le sujet est ralenti, apragmatique, voire aboulique. 

Somatique

On peut constater une modification de l’appétit avec une perte de poids.  (5 % de la masse corporelle), des troubles du sommeil comme une insomnie (difficulté d’endormissement, réveil nocturne), mais aussi une hypersomnie (envie fréquente de dormir, volonté consciente ou inconsciente de trouver refuge dans le sommeil). La sensation de fatigue, de perte d’énergie, de difficulté à accomplir des efforts, est très fréquente (la fatigue du matin est caractéristique).

Le patient se plaint de diverses douleurs physiques

            - des douleurs musculaires et articulaires
            - des céphalées (maux de tête)
            - des sensations de brûlure, etc.


Conduites dans la vie courante

On note des modifications notables dans les manières de faire au quotidien : en général  c'est plutôt le repli et l'inactivité. Le sujet ne peut plus aller travailler, ne se sent pas d'affronter les autres. Il s'enferme chez lui, survit a minima.

Pathologie

Pour parler d'état dépressif pathologique il faut une stabilité et une intensité de ces symptômes.

2/ Formes cliniques

Dépression masquée
Le patient ne se plaint pas de tristesse. Il est plutôt morne et lointain, (athymormie) sans joie. Il se plaint de  symptômes somatiques et de douleurs variées et persistantes, il peut parfois fuir dans l'hyperactivité. Chez l'enfant la dépression est souvent masquée : agitation, perte des capacités scolaires, isolement. Le diagnostic est difficile.

Dépression chronique
C'est malheureusement une forme fréquente qui se manifeste par un état subdépressif constant avec des recrudescences.

La mélancolie
Le syndrome dépressif est particulier. La douleur morale est intense, le désinvestissement est global et massif, le ralentissement moteur se rapproche de l’inhibition. Il s'y associe des idées délirantes sur des thèmes de dévalorisation, d’échec, de culpabilité, de ruine ou d’incurabilité. Le désir de mort constant. La survenue est inopinée.

La mélancolie d'involution, survenant chez la personne âgée, c'est une dépression grave accompagnée d'un délire à thème de dépréciation et d'incapacité.

3/ Neurobiologie des états dépressifs

On l'associe au déficit des voies catécholamique cérébrales (dont la stimulation chimique permet une rémission clinique) et à une diminution de la plasticité cérébrale. Le mécanisme exact n'est pas connu. En effet les antidépresseurs efficaces agissent par des effets divers (aussi bien adrénergique que sérotoninergique) et l'effet clinique est ultérieur à l'effet pharmacologique. Il est donc logique de penser que ce n'est pas l'effet direct, mais la réponse neurorégulatrice à l'effet directe qui est efficace.

De plus la dépression lorsqu’elle est  prévalente et chronique peut être considérée comme une entité individualisable multifactorielle.  On a montré (2003) que la présence d'allèles d'un gène lié au transport de la sérotonine dans le cerveau, associé à des traumatismes dans l'enfance, produit une expression symptomatique de la dépression, alors que la présence du gène sans traumatisme ne produit pas de dépression.

4/ Etiologie des états dépressifs et traitement approprié

Facteurs actuels dus à l'environnement relationnel et social
La dépression peut avoir pour motif un évènement  comme une rupture sentimentale, un échec, un deuil. Un travail d'élaboration psychothérapique permet de surmonter la perte. Une prescription d'antidépresseur peut aider, mais pas toujours.

Facteurs psychiques agissant constamment
Chez les personnalités névrotiques c'est la culpabilité qui est dépressiogène.

La déperssion est fréquente chez les personnalités du pôle intermédiaire (limites) car liée à la fragilité narcissique. La perte récurrente d'estime provoque la résurgence de la dépression. La réponse par la prescription systématique d'antidépresseur ne sert à rien.  Ce ne peut être qu'une aide transitoire. Le traitement, s'il est possible, est psychothérapique. C'est le seul moyen de traiter et compenser la faille narcissique.

Les dépressions non traitées ou traitées de manière inappropriées se chronicisent. Le terme de "dépression résistante" vient masquer une "dépression persistante" au sens où les mêmes causes (non traitées) produisent les mêmes effets. Il s'agit de dépression résistant au traitement médicamenteux, car les causes psychiques persistent inchangées.

Facteurs constitutionnels
Il n'est pas exclu que la dépression lorsqu’elle est prévalente et chronique puisse constituer une entité individualisable. ll est possible que chez certaines personnes, il existe une tendance dépressive constitutionnelle, qu'elle soit acquise ou innée. Dans ce cas le traitement au long cours par antidépresseur est la seule solution.

 La maladie maniaco dépressive
C'est dans ce contexte que l'on trouve les état dépressifs les plus graves, qui mettent jeu la vie du patient. La cause principale est probablement neurobiologique. Il faut donc obligatoirement employer des antidépresseurs à dose efficiente et prévenir les rechutes par les normothymiques.

Les conséquences biologiques
L'hypothyroïdie, la maladie de parkinson, provoquent de manière directe un syndrome dépressif.
Certains médicaments anticancéreux ou le traitement par interféron des hépatites sont dépressiogènes.

4/ L'excitation

Cliniquement, elle se manifeste par la jovialité, l'hyperactivité, la bonne humeur.

1/Clinique des états d'excitation

Vécu du patient
Le patient ressent une joie permanente, une alacrité, il rit facilement et de tout. Le goût de vivre est exacerbé, il s'intéresse à tout, l'existence lui paraît pleine de promesse. Vis-à-vis de lui-même, il est optimiste et pense réussir, il se survalorise, se sent des capacités importantes. Il fait des projets d'avenir qui semblent utopiques..

Retentissement cognitif  et psychomoteur

On constate une attention vive de capacités intellectuelles et physiques augmentées, mais parfois des difficultés de concentration, car le sujet va trop vite. Le patient a bonne mémoire, il est actif, entreprenant.

Somatique

On peut constater une modification de l’appétit (en moins ou en plus selon les cas et les circonstances), une tendance à moins dormir. La sensation de fatigue est atténuée, les efforts sont facilités.

Conduites dans la vie courante

Au quotidien le patient est extraverti, actif, il entreprend de nouvelles activités.

Pathologie
Pour parler d'un état d'excitation pathologique, il faut une stabilité et une intensité de ces symptômes.

2/ Formes cliniques

La manie
L'excitation est particulière. La jovialité est intense et en décalage avec les circonstances, le patient est hyperactif voir agité,  il se montre caustique impertinent. Il a des idées délirantes sur des thèmes de richesse et de grandeur. Ceci peut aller jusqu' à la fureur maniaque avec une agitation permanente insomnie totale.

3/ Neurobiologie des états d'excitation

On l'associe à une hyperactivité catécholaminergique cérébrale. Le mécanisme exact n'est pas connu.

4/ Etiologie des états d'excitation et traitement approprié

Facteurs actuels dus à l'environnement relationnel et social
L'excitation peut avoir pour motif un évènement heureux vécu intensément : réussite, gain important inopiné, ascension sociale, etc.

Facteurs psychiques agissant constamment
Elle est fréquente et intense chez les personnalités du pôle intermédiaire (limites) car liée à la fragilité narcissique. La montée brusque de l'estime provoque une excitation transitoire. Le traitement est psychothérapique. C'est le seul moyen de traiter et compenser la faille narcissique.

Facteurs constitutionnels
Il n'ont jamais été décrit.

La maladie maniaco dépressive
C'est dans ce cas que l'on trouve les états d'excitations les plus marqués et les plus typiques Ils sont appelés épisodes maniaques. La cause principale de ce trouble est probablement neurobiologique. Il faut donc obligatoirement employer des neuroleptiques  à dose efficiente et prévenir les rechutes par le lithium ou un normothymique.

Les conséquences biologiques
Les antidépresseurs ou les stupéfiants comme la cocaïne provoquent des états d'excitation. Il faut diminuer la dose ou prévoir un sevrage. L'hyperthyroïdie donne une excitation chronique.

Conclusion

Constater un syndrome ne constitue pas un diagnostic psychopathologique valable. Il faut :

- situer la personnalité sur laquelle il survient,

- expliciter les facteurs causaux (événementiels actuels ou facteurs psychiques constants) ou leur absence ce qui conduira à évoquer une maladie multifactorielle sous-jacente,

- évaluer les éventuels aspects constitutionnels.

C'est cet ensemble qui permet un diagnostic psychopathologique, ce qui conduira à proposer un traitement adapté. Les traitements seront  très différents,  puisque dans certains cas, ce sera une psychothérapie, dans d'autres plutôt des thérapeutiques relaxantes et dans d'autres encore, une prescription médicamenteuse demandant un suivi très précis.


Nous n'avons que très brièvement indiqué les prises en charges appropriées. On les trouvera développées au portail Thérapeutique. 

Pour chaque syndrome, il a été rappelé que  pour parler de pathologie, il faut une inadéquation, une persistance et une intensité de ces syndromes. En effet,  les réactions, anxieuse, dépressive, et d'excitation, sont des réactions normales qui correspondent à l'adaptation du psychisme à une situation déstabilisante. La pathologie vient de l'inadéquation (réaction sans rapport avec la situation), de la persistance (montrant une absence d'élaboration) ou de l'intensité (incompatible avec la vie courante).   



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