Psychisme  Clinique

La maladie maniaco-dépressive

Patrick Juignet, Psychisme, 2011.

Diverses appellations sont utilisées : psychose maniaco-dépressive, maladie maniaco-dépressive, trouble bipolaire, trouble dysthimique. Cette affection touche environ 1 % de la population, avec une prédominance féminine pour la forme dépressive (deux fois plus). Le caractère répétitif des accès, nécessaire à la définir, a été repéré à la fin du XIXe siècle. L’âge moyen d’apparition des troubles est de 21 ans.


PLAN



1/ Clinique

Les accès mélancoliques

La mélancolie est d’abord un syndrome dépressif classique. Au centre, un vécu de tristesse douloureuse intense qui infiltre toute la vie du sujet. Le sujet a une représentation péjorative de lui-même, un sentiment d'infériorité, parfois une culpabilité, des regrets. Le monde lui parait sans intérêt car il n’apporte plus aucun plaisir. Il y a un ralentissement intellectuel, la mémoire est moins bonne, l'attention est difficile à fixer. Sur le plan somatique on trouve une asthénie une altération de l'appétit, un sommeil perturbé (insomnie, cycles troublés), une aménorrhée. L’ensemble s’accompagne fréquemment d'une perte d'élan, d'une inhibition d'une diminution de l'activité.

Les accès mélancoliques sont généralement des état dépressifs profonds. La tristesse est fixe intense, permanente, indépendante du contexte. Le sujet vit dans monde sans intérêt sans avenir et est indifférent aux relations humaines. La douleur morale est caractéristique. Il s’agit d’une souffrance mentale intense. Le sujet est général inactif, prostré, il ne porte ni intérêt ni amour à quiconque. Il ne demande pas d’aide, car il n’en mérite pas et à un sentiment d’indignité, d’incurabilité, d’inutilité. Ce sentiment est exagéré en une sorte de mégalomanie inversée. La personne est repliée, se sent coupé des autres et dissimule ses troubles.

On trouve un rationalisme alimentant des ruminations mentales autour des thèmes de ruine, d'indignité, d’incurabilité et de culpabilité, qui se transforme facilement en délire. On estime que 40% des accès dépressifs s’accompagnent d’idées délirantes. Les reproches sont intenses (faute inexpiable, médiocrité impardonnable) et le sujet attend le châtiment. On trouve aussi des idées hypochondriaques telle que la conviction d’avoir une maladie grave (un cancer invisible mais mortel). C’est un délire assez peu construit, pauvre, les thèmes sont fixes. Le délire à tendance à s’étendre à l’entourage. Il peut évoluer vers un syndrome dit de Cotard, syndrome inspiré du « Délire des négations » décrit par cet auteur en 1882 : organes disparus, corps transformé pourri, damnation éternelle, possession démoniaque, sentiment d’être mort-vivant. Parfois on trouve aussi des idées de persécution. Les thèmes varient selon les individus et le milieu socioculturel.

Le désir et la recherche de la mort sont constants. Les idées de morts sont toujours retrouvées et le suicide est constamment envisagé... et réalisé en l’absence de soins. Ce sont les cas où sont perpétrés les « suicides altruistes » : le mélancolique entraîne sa famille dans la mort pour lui éviter les souffrances de la vie.


L’épisode dépressif majeur caractérisé selon le DSM - IV (résumé)
 

A. Au moins 5 des symptômes suivants doivent être présents pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit 1-une humeur dépressive, soit 2-une perte d’intérêt ou de plaisir.
1- Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours. 2- Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir. 3- Perte ou gain de poids significatif ou diminution ou augmentation de l’appétit. 4- Insomnie ou hypersomnie. 5- Agitation ou ralentissement psychomoteur. 6- Fatigue ou perte d’énergie. 7- Sentiments de dévalorisation ou de culpabilité). 8- Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision. 9- Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes , tentative de suicide ou plan précis de se suicider.
B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte.
C. Les symptômes traduisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants.
D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance (ex : substance donnant lieu à abus, un médicament) ou une affection médicale générale (ex : hypothyroïdie).
E. Les symptômes ne sont pas impliqués par un deuil.
 



Les accès maniaques

Il s'agit d'un syndrome d'excitation. Au centre on trouve un vécu d'allégresse, d'euphorie. Le sujet a une représentation valorisée de lui-même, un sentiment de supériorité. Le monde parait plein de promesses accueillant et est fortement investi. Il y a une accélération intellectuelle, la mémoire est accentuée. Sur le plan somatique on constate une vivacité un besoin en sommeil diminué. On remarque une augmentation de l’activité qui concerne aussi bien les conduites élémentaires que complexes.

Les accès maniaques sont souvent intense. Le sujet a des idées de grandeur qui deviennent délirantes, il se sent au-dessus du commun des mortels. Il devient ludique en toutes circonstances et l’activité peut perdre toute efficacité par dispersion et irréalisme. Le maniaque est volontiers ironique, caustique et parfois agressif. Il commet des actes délictueux ou qui lui sont préjudiciables (dépenses somptuaires, sexualité débridée). Portée à son maximum l’excitation devient la fureur maniaque : le sujet s’agite violemment, devient agressif, hurle jour et nuit. Il peut mourir par épuisement et déshydratation si des mesures thérapeutiques ne sont pas prises.


Critères de diagnostic du DSM-IV pour un épisode maniaque (résumé)

Une période nettement délimitée durant laquelle l'humeur est accrue de façon anormale et persistante (euphorie, enthousiasme ou irritabilité) pendant au moins une semaine (ou toute autre durée si une hospitalisation s'avère nécessaire).

  • Au cours de cette période de perturbation de l'humeur, au moins 3 des symptômes suivants (4 si l'humeur est seulement irritable) ont persisté avec une intensité suffisante :
  1. Estime de soi exagérée ou idées de grandeur
  2. Réduction du besoin de sommeil.
  3. Plus bavard que d'habitude ou désir de parler constamment.
  4. Pensées fugaces ou sensation subjective que les pensées défilent.
  5. Distractivité.
  6. Augmentation de l'activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice.
  7. Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de conséquences dommageables.
  • Les symptômes ne répondent pas aux critères d'un épisode mixte.
  • La perturbation de l'humeur est suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles, ou pour nécessiter l'hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui ; ou bien il existe des caractéristiques psychotiques.
  • Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance ou une maladie somatique.


Le cycle évolutif

Sans traitement, les accès dépressifs durent 6 mois et les accès maniaques 2 mois. On distingue plusieurs formes : les formes bipolaires ou alternent les aspects maniaques ou dépressifs, les formes unipolaires dans lesquelles il n'y a qu'un type d'accès, en général dépressif. La durée entre les épisodes peut être de plusieurs années ou de quelque mois, mais elle est en moyenne de un an. Le cycle se reproduit toute la vie. Entre les crises le sujet ne manifeste généralement pas de troubles psychopathologiques

Le caractère cyclique et autonome été découvert par Baillarger et Falret au milieu du XIXe siècle et confirmé par Kraepelin (1899). Il y a parfois des circonstances favorisantes ou précipitantes. En tout cas, on ne peut parler de circonstances "déclenchantes" au sens ou elles seraient la cause certaine de l’épisode. Le premier accès constitue une véritable fracture dans la vie du sujet. L'apparition de troubles de l'humeur massifs, périodiques, peu dépendants des facteurs environnementaux, chez des sujets de personnalités différentes jusqu'alors indemne, donne l'impression d'un processus hétérogène avec la personnalité et l’histoire du sujet.

Pour parler de maladie maniaco-dépressive, il faut avoir constaté l'apparition de troubles de l'humeur massifs, périodiques (il faut avoir constaté deux épisode mixtes ou trois épisodes dépressifs), peu dépendants des facteurs environnementaux, qui survenant à l'âge adulte chez des sujets jusqu'alors indemne.

2/ Théorisation

Réflexion sur la clinique

La maladie maniaco-dépressive survient toujours à un âge avancé, en rupture avec la continuité de la vie. Avant le premier accès, on trouve des personnalités très diverses et ne présentant pas de traits communs.  L'apparition chez un adulte de phénomènes maniaque ou dépressifs graves qui sont hétérogène à la personnalité est en défaveur d'une cause relationnelle.

Les sujets atteints décrivent les moments de crise comme une rupture brusque qui les fait passer d’un monde à un autre. Les crises provoquent des ruptures répétitives dans la vie du sujet et produisent une invalidation importante, qui dans les cas non traités conduisent à la désinsertion sociale. L’évolution par poussées en dehors de tout fait relationnel probant fait  penser à un processus suivant son propre déterminisme.

Si un incident peut provoquer une régression (prévalence d’un mode plus ancien) par contre il ne peut provoquer le passage d’un structure psychique à un autre. Or c’est ce qui semble se passer ; la clinique des crises implique une structure psychotique alors qu’avant le début de la maladie ou entre les crise on ne peut évoquer une telle organisation de la personnailté. Il semble de plus que la répétition des accès modifie la personnalité dans un sens irréversible et homogène d’un sujet à l’autre.

Au vu de ces arguments la psychogenèse est improbable

Les hypothèses psychanalytiques

Dans la mesure où la psychogenèse n'est pas avérée les théories psychanalytiques doivent être prises comme une description des conséquences psychiques du trouble une fois que celui-ci est déclenché. Le dysfonctionnement neurobiologique lors des crises provoque une régression, c'est à dire un fonctionnement psychique  sur un mode archaïque.

- Dans la mélancolie il se produit un processus amenant le mélancolique à tout désinvestir. De pus il y a un retournement des pulsions agressives contre soi. On soupçonne des mécanismes très archaïques comme l'introjection du mauvais objet.Cette identification (introjective) à l’objet mauvais provoque une attaque contre le soi. Le surmoi archaïque dirige les pulsions agressives contre le soi. Il est « culture pure de l’instinct de mort ». Le moi est débordé par le mécansime trop puissant et ne peut rien réguler. 

- Dans la manie le surmoi est mis hors jeu il n'y a plus de refoulement et une expression plusoinnelle directe. Les grandes fonctions ne sont plus assurées, le moi ne joue plus son rôle. Le soi a tendance à se surinvestir puis passé une limite a être remplacé par un soi-idéal archaïque.

Données biologiques

On évoque généralement le même dysfonctionnement que dans toutes les dépressions : déficit en l’épinéphrine et en sérotonine. On observe également et constamment un dysfonctionnement hypothalamique entraînant une diminution de TSH de FSH. Le décalage des horloges internes provoque hypersécrétion de cortisol et troubles du sommeil. L'efficacité du lithium sur les symptômes et sur l'évolution est nettement en faveur de facteurs neurobiologiques. Cependant malgré les recherches, on ne connaît pas l’effet exact sur la biochimie cérébrale du Lithium. La neurophysiologie cérébrale précises des personnes atteintes de maladie maniaco-dépressive reste inconnue.

D’emblé Kraepelin (1899) avait repéré par la simple observation un facteur familial. Depuis les études statistiques, faites en éliminant l’influence éducative, montrent que des facteurs héréditaires interviennent. Les études génétiques classiques montrent une concentration familiale. Les études de transmission concernant les jumeaux monozygotes montrent une corrélation de l'apparition de la maladie de 75% et de 25% chez les dizygotes. En ce qui concerne les enfants de parents présentant la maladie, le risque est en moyenne six fois plus fort que dans la population générale. L’expression différente chez les monozygotes implique la participation d’un facteur environnemental.

Les études chromosomiques ont donné des pistes mais rien de probant à l’heure actuelle. Il y a donc un facteur génétique dont ne connaît pas le mécanisme et qui demande un adjuvant environnemental, mais on ne sait pas lequel.

Conclusion

Le déclenchement brusque à l’âge adulte, l’alternance régulière des crises, évoque un processus neurobiologique à l’œuvre dans cette affection. On peut faire l’hypothèse d’un trouble primitivement biologique, sous dépendance génétique, se déclenchant tardivement. Le fait que la personnalité de base des sujets chez qui survient un trouble bipolaire soit très variable est en faveur hypothèse.

Les travaux psychanalytiques ne sont pas à prendre comme explication de la psychogenèse, mais plutôt comme une description des processus psychiques tels qu'il apparaissent, une fois la personnalité perturbée par la maladie.

3/ Prise en charge thérapeutique

Stratégie générale : Il s’agit d’une prise en charge complexe associant des hospitalisations lors des accès à un suivi régulier à long terme. La prise en charge doit contrer les effets désastreux des phases processuelles : lutte contre les épisode dépressifs parfois mortels et les actes inconsidérés pendant les épisodes maniaques.

Traitements médicamenteux : Ils sont divers, mais le principal est le traitement par le lithium ou les thymorégulateurs (carbamazépine, valpromide). Ils préviennent les rechutes ou diminue leur fréquence/intensité (et donc les risques de désocialisation) mais nécessite une surveillance biologique constante. On pense qu’ils ont un effet suspensif plutôt que véritable curatif, néanmoins ils ont une bonne efficacité.

Pendant les épisodes maniaques les neuroleptiques appropriés permettent une nette amélioration en diminuant l’intensité et en raccourcissant les crises. Il en est de même des antidépresseurs lors des accès dépressifs.

L’électroconvulsivothérapie est parfois utilisée dans les épisodes mélancoliques résistant au traitement médicamenteux.

Note : Attention, les normothymiques, (lithium carbamazépine, valpromide), n'ont pas d'effet sur les épisodes dépressifs qui imposent un traitement par antidépresseurs et une hospitalisation en cas de gravité.

Aspects psychothérapiques : La cure analytique, même aménagée, est sans efficacité. Une psychothérapie de soutien est très utile. Elle permet une réflexion sur la maladie et un aménagement de la vie courante permettant de tenir compte des rechutes. Elle est l’occasion d’expliquer les raisons du traitement médicamenteux et d’encourager à sa prise régulière.

Une guidance doit intervenir dans les moments cruciaux de déclenchement des crises pour proposer, voire imposer une hospitalisation. Ces crises  menacent  l'insertion sociale du sujet. Une éviction rapide du milieu socio-professionnel et un traitement permettra de garder cette insertion alors que, dans le cas contraire, les dégats occasionnés peuvent être irréversibles. En cas de gravité de l'accès dépressif le patient et sa famille courent un danger, en particulier lorsqu’il y a un risque de suicide, au pire de suicide "altruiste". L'hospitalisation s'imposeavec ou sans son consentement.

Aide sociale et réinsertion : En dehors des accès, la personne est généralement bien intégré. Par contre au bout d’un certain temps la succession des épisodes pathologiques peut aboutir à la perte d’emploi et à la rupture familiale. Des mesures d’aide sociale deviennent alors nécessaires. Le patient peut avoir besoin d'une protection juridique de type tutelle ou curatelle pour éviter une catastrophe sociale.



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