Psychisme  Clinique

LES DÉMENCES

Patrick Juignet, Psychisme, 2011.


Il s'agit d'un trouble plus important, lié le plus souvent à des maladies survenant à un âge avancé. La détérioration intellectuelle est, dans ce cas, absolue, non compensable et irréversible.


PLAN


Clinique

Le trouble du jugement et de la mémoire sont précoces dans de nombreux cas et l'attention est diminuée. Le raisonnement est affaibli et le langage parfois altéré. Dans certains cas, l'orientation temporo-spatiale et les atteintes apraxo-agnosiques dominent le tableau. Parfois ce sont les bizarreries du comportement et les troubles du caractère qui apparaissent au premier plan.

L'évolution apporte d'importantes variations Dans la forme légère on voit des troubles de la mémoire et du jugement. L'attention est diminuée, mais la personne reste autonome et capable de s'occuper de ses affaires. Elle présente une rigidification et des troubles du caractère. Dans les formes très graves on a un apragmatisme total qui conduit à un alitement une dégradation de l'état général et une évolution fatale.

Pour parler de détérioration démentielle le syndrome doit avoir certaines caractéristiques qui sont les suivantes. - Il a une ampleur minimale en deçà de laquelle on ne peut parler de démence. Il faut au moins avoir les trois critères principaux qui sont les troubles du jugement, l'altération de la mémoire et l'altération du raisonnement (de la pensée abstraite). Ces trois critères pris ensemble sont fiables, car ils sont constants et communs à tous les types de démences. - Il est stable. Les altérations cognitives perdurent et s'aggravent. Une évaluation sur six mois semble utile. Contrairement à l'affaiblissement intellectuel, la détérioration démentielle débutante est fixe dans sa manifestation et elle va en s'aggravant. - Il est peu relatif. Il y a une fixité du syndrome qui est retrouvé identique chez des intellectuels ou chez des manuels. Les trois critères principaux sont nettement altérés et de manière fixe si bien qu'il est inutile de les comparer à un niveau antérieur pour en apprécier l'atteinte. Le niveau intellectuel et culturel préalable jouent un rôle en retardant l'apparition ou en colorant variablement le trouble mais celui-ci une fois installé est identique chez tous. - Il est n'est pas purement cognitif et s'accompagne toujours de difficultés du contrôle émotionnel, de troubles du comportement, d'une baisse de la motivation. Cet accompagnement de l'altération intellectuelle est un élément de différenciation d'avec l'affaiblissement intellectuel qui est purement cognitif.

Etiologies

Les chiffres concernant le pourcentage de chaque étiologie sont en cours d'évolution du fait d'une approche plus détaillée et aussi de l'évolution de la morbidité.

Les démences dégénératives (50 à 65%) : La maladie d'Alzheimer La maladie d'Alzheimer est la plus fréquente des démences (50 %) et sa fréquence augmente avec l'age. La large extension actuelle de l'appellation pose différents problèmes. Dans l'état actuel des choses, on a tendance à parler d'une maladie unique présentant des formes évolutives diverses. Il y a une atrophie cortico-sous corticale, du fait des dégénérescence neuro-fibrillaire et des plaques séniles.

La démence sénile simple d'installation progressive après 70-75ans, est caractérisée par l'apparition de troubles de la mémoire avec désorientation temporo-spatiale, suivis d'un appauvrissement du langage et des troubles visuo-constructifs sans autres signes instrumentaux. On trouve une diminution du nombre de neurones avec atrophie cortico-sous corticale,  des zones de dégénérescence neuro-fibrillaire, ainsi que des plaques séniles diffuses moins importante et plus réparties que dans l'Alzheimer.

Il faut savoir qu’il existe d'autres démences dégénératives que nous ne citerons pas pour éviter de complexifier.

Les démences vasculaires (10 à 15%) : Elles sont soit ischémiques soit hémorragiques. Le début se fait après 65 ans et plus généralement vers 70/75 ans. Il est typiquement brutal, mais peut être progressif si les lésions sont petites. Le tableau clinique est caractérisé par des atteintes inégales, par exemple celle de la mémoire et du langage sans trouble du jugement.

Les démences secondaires (20 à 40%) : C'est principalement dans ces cas que l'on trouve des démences chez le jeune. Comme séquelles d'accident, elles surviennent à la suite de traumatisme crânien, d'anoxie par collapsus, d'asphyxie. Elles peuvent survenir comme complication d'une atteinte du système nerveux central (tumeur cérébrale, d'hydrocéphalie). L'alcoolisme et ses complications nutritionnelles (syndrome de Korsakoff) entraînent de manière tardive une démence. Il en est de même pour des affections diverses, tel le Sida, la syphilis tertiaire, la sclérose en plaque.

Prise en charge thérapeutique

En tenant compte des cas très différents selon le degré de détérioration et l’étiologie il conviendra d’associer médication, rééducation et soutien psychologique tout en s’assurant du concours de l’entourage. Vérifier une alimentation correcte est indispensable. On essaye un traitement vasculaire et nooanaleptique. Si l'on a de fortes présomptions en faveur d’une maladie d’Alzheimer au stade moyen, on essaiera un traitement cholinergique, avec précautions. Une médication dite psychotrope est presque toujours nécessaire pour permettre une stabilisation du comportement et un maintien de la socialisation. Enfin, on adoptera, à chaque étape de l’évolution, les mesures d’aide nécessaire au maintien de la socialisation : les services à domicile, l’aide sociale, la protection juridique. Au bout d’un certain temps, le placement dans une institution spécialisée peut devenir nécessaire.



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