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L’AUTISME INFANTILE PRÉCOCE

Patrick Juignet, Psychisme, 2011.


C'est une maladie multifactorielle grave et mal connue d'apparition précoce. Il existe plusieurs formes, très différentes, d'autisme.


PLAN

1/ Clinique

Le tableau clinique a été décrit initialement par Leo Kanner en 1943 sous le nom de « Austistic disturbance of affective contact ». Affection rare, sa fréquence est de 0,04% avec une nette prédominance masculine (4 fois plus). L’autisme infantile existe chez toutes les races et toutes le régions du monde.

L’apparition de l'autisme

Les troubles apparaissent dès la naissance ou dans les premiers mois et toujours avant deux ans. Le syndrome autistique est très marqué dans les cinq premières années. Il se manifeste précocement par une absence d’adaptation posturale, et le fait qu’il n’y ait pas de suivi du regard, ni de réponse au sourire.

Par rapport au langage certains signes sont caractéristiques :

- absence de babillage, de pointage ou d’autres gestes sociaux à 12 mois.
- absence de mots à 18 mois.
- absence d’association de mots à 24 mois
- perte du langage ou de compétences sociales quel que soit l’âge.

Le diagnostic se fait sur un développement altéré avant l’âge de trois ans dans le domaine des interactions sociales réciproques, de la communication, et l'appartion d'un comportement restreint, répétitif et stéréotypé.

Plus tard, le syndrome autistique se traduit par absence de relations avec autrui et une indifférence affective. L’enfant ignore les autres et même les fuit. Il a besoin d’immuabilité, il lui faut un environnement toujours identique, les changements provoquant des réactions violentes. L’autiste a des activités stéréotypées toujours les mêmes : mêmes jeux mécaniques, mêmes gestes répétés, fascination par les mouvements réguliers (ventilateur, pendule). La communication, verbale et non verbale, est retardée, parfois définitivement impossible. 

L’évolution de l’autisme

La moitié des autistes peuvent acquérir le langage, mais de manière limitée, avec des distorsions et une utilisation qui reste purement instrumentale (manipulation des signifiants à usage pratique). Les capacités et les acquisitions cognitives sont très faibles, mais certains autistes ont des capacités élevées discordantes : mémoire importante, fortes capacité de calcul mental (vers sept ans). L’apparence somatique est normale. La motricité est perturbée par la survenue intermittente ou continue de gestes stéréotypés.

L’autisme est définitif. Le syndrome autistique perdure toute la vie et les troubles cognitifs résiduels sont importants. Devenu adulte l’autiste garde un déficit intellectuel important, des attitudes maniérées et une communication réduite au minimum. Près de 70% restent toute leur vie en institution soignante. Il existe quelques cas exceptionnels d’autisme sans déficit, dont l’évolution est meilleure.

Formes cliniques

Le syndrome d’Asperger : C'est un autisme de haut niveau intellectuel sans trouble du langage ni déficit cognitif, ce qui facilite la prise en charge thérapeutique et éducative. On trouve les mêmes centres d'intérêt stéréotypés et restreints, les habitudes ou à des rituels compulsifs, un maniérismes moteurs répétitifs (p. ex. battements ou torsions des mains ou des doigts, mouvements complexes de tout le corps). La perturbation entraîne une altération cliniquement significative du fonctionnement social, professionnel.
 
Diverses formes mal définies qui sont différenciées en fonction du niveau intellectuel et du degré d'agitation motrice.
 

Diagnostic différentiel

Le syndrome de Rett.
Survient chez la fille un développement apparemment normal jusqu’à l’âge de 6 à 8 mois et se caractérise par un ralentissement de la croissance du crâne entre 3 mois et 4 ans, l'absence de développement du langage, l'apparition de mouvements répétitifs des mains (lavage de mains, torsions, etc.), une apraxie/ataxie du tronc et perte de l’utilisation volontaire des mains entre six et trente mois. Il semble lié à la déficience d'un gène qui code une séquence de la méthylation de l'ADN. (Voir l'article correspondant)

Note : Dans la CIM 10 et le DSM 4 les autismes sont ce sont des "Troubles envahissant du développement" déclinés en huit catégories.

2/ Théorie

L'école de Bettelheim

Bettelheim (1967) a suggéré que l’autisme se développait en réponse à des attitudes négatives des parents. La mère n’apporte pas l’apaisement dont l’enfant a besoin, elle répond à côté ou par le rejet aux demandes de l’enfant. Celui-ci perçoit le monde comme froid et hostile et répond par un repli qui est à la fois une manifestation d’agressivité et une défense permettant un contrôle. La psychogenèse se trouve entravée de telle sorte que la constitution de l’objet qui commence vers six mois ne s’effectue pas, l’acquisition de l’individualité grâce au langage et à la locomotion (vers neuf mois) n’a pas lieu et enfin le rapport satisfaisant au monde (vers deux ans) est compromis.

La conception de Bettelheim est  fausse. En particulier, l’attitude de rejet parental n'existe pas dans la plupart des cas. Inversement des enfants soumis à des environnement hostiles ne développent pas spécialement d’autisme. Par ailleurs les enquêtes faites sur la personnalité des parents montrent des résultats très variables et ne permettent pas de situer une pathologie parentale conduisant à l’autisme infantile.

L'hypothèse d'une étiologie relationnelle de l'autisme doit être considérée comme infondée.
L'approche psychanalytique reste utile, car elle donne un éclairage sur le fonctionnement psychique des autistes. Que la cause principale soit un désordre cérébral n'empêche pas les autistes d'avoir un fonctionnement psychique. Il le rend ce fonctionnement évidemement très différent de la norme.

Données biologiques

En ce qui concerne l’étude des jumeaux on constate une corrélation génétique importante. Chez les faux jumeaux lorsque l’un est autiste dans 9% des cas l’autre l’est aussi. Chez les vrais jumeaux, si l’un est autiste dans plus de 65% des cas l’autre l’est également. Cela prouve de manière certaine l’existence de facteurs héréditaires. La manière dont ces facteurs s’expriment est variable puisque, chez les vrais jumeaux, la corrélation n’est pas de 100%. On constate aussi une association de l’autisme avec des maladies neurologiques d’origine génétiques.

On a mis en évidence diverses anomalies de structure ou du fonctionnement cérébral. Selon une étude de Garreau, la stimulation auditive provoque une augmentation du débit sanguin cérébral dans l’hémisphère gauche chez l'enfant normal, dans l'hémisphère droit chez l'autiste. On sait que c'est l'hémisphère gauche qui commande le langage, souvent déficient chez l'autiste, et le droit, les aptitudes spatiales, souvent bonnes.

La maturation du lobe frontal intervient bien plus tard chez l'enfant autiste que chez l'enfant normal. Or le lobe frontal joue un rôle majeur dans les fonctions mentales supérieures, notamment dans la planification de l'action. Parmi les facteurs biochimiques, l'anomalie la plus souvent retrouvée est l'élévation du taux de sérotonine plaquettaire. Il a aussi été montré une augmentation des taux plasmatiques de bêta-endorphines chez des garçons autistes, augmentation corrélée à la sévérité des troubles autistiques. Il faut se monter très prudent sur toutes ces données qui demandent confirmation et évoluent avec le temps. Toutefois l’existence de perturbations neurophysiologique est probable.

Conclusion

On peut penser est que les différentes formes d'autisme sont causées par une anomalie neurobiologique inconnue d’origine génétique et que les facteurs relationnel sont des adjuvants (améliorant ou aggravant). On peut penser que le développement psychique très particulier se fait sur une base biologiquement différente de la normale. Cela ne veut pas dire qu'il n'y ait pas de dimension représentationnele et cognitve chez l'autiste mais quelle est différente de la norme.

3/ Prise en charge thérapeutique

Stratégie générale : L’autisme demande une prise en charge lourde avec des soignants spécialisés. En effet il faut une approche spécifique et une prise en charge collective pour permettant de diluer les effets individuels se produisant en réaction à l’autisme et soulager les familles.

Traitements médicamenteux : Ils sont inefficaces. Certains neuroleptiques sont nocifs. Des adjuvants alimentaires sont utilisés sans preuve.

Aspects psychothérapiques et éducatif : Une information et une aide des familles est nécessaire. Une approche institutionnelle coordonnant l’action des soignant dans un but contenant, protecteur et dynamisant est utile. D'une manière générale, on s'accorde à dire qui faut favoriser la communication et la relation qui sont très difficiles pour les enfants atteints d'autismes. D'autre part il faut des méthodes d'apprentissage spécifiques avec un environnement simplifié pour diminuer le flux sensoriel.

 - La prise en charge précoce

Qu’il y ait ou non retard mental associé, il est recommandé de débuter au plus tôt une approche éducative.  L'Afssaps recommande d'avoir recours à des "équipes formées et supervisées, taux d’encadrement d’un adulte pour un enfant, rythme hebdomadaire d’au moins 20-25 heures par semaine". 

Il faut des méthodes éducatives adpatées aux possibilités de l'autiste. La méthode Teacch mise au point par Schopler est un ensemble de pratiques éducatives et pédagogiques qui visent à repérer les acquisitions élémentaires et à les encourager. Cette méthode, est liée à un point de vue purement cognitiviste. En France on tend à l’agrémenter de considérations psychologiques.

Libéralisme anglais contre morale allemandeSi c'est possible, on tentera une de scolarisation en maternelle avec accompagnement individuel adapté
 
 - Au delà de 4 ans,
La mise en place ou la poursuite des interventions s’effectue selon des dispositifs différents en fonction de la sévérité des symptômes.

Dans les cas peu sévères, des interventions focalisées sur un ou deux domaines particuliers peuvent être proposées, soit isolément si l’enfant/adolescent ne présente pas de retard mental associé. On
privilégie la scolarisation en milieu ordinaire avec un accompagnement éducatif et thérapeutique individuel à l’école et au domicile. Les interventions qui impliquent de favoriser la mentalisation et la symbolisation semblent efficaces à condition d'être adpatées au niveau et mode de communication de l'autiste.

Si l’enfant ou l'adolescent présente un faible niveau intellectuel et peu de capacités de communication, un placement est généralement nécessaire.

Note :  Certaines méthodes thérapeutiques semblent inadaptées. Voir l'article sur le packing


Bibliographie

Bettellheim B. (1967), La forteresse vide, Gallimard, 1967.

Bert C-L. (1998), « Nouveaux regards sur l’autisme », in Sciences humaines, N° 83, Auxerre, 1998.

Garreau B. (1998), « Neurophysiologie de l’autisme », in Psychologie française, N°2, 1998.

Grandin T. (1986), Ma vie d’autiste, Paris, Odile Jacob, 1994. ; (1995) Penser en image, Paris, Odile Jacob, 1997.

Hochmann J. (1995), Pour soigner l’enfant autiste, Paris, Odile Jacob, 1997.

Leboyer M. (1985), Autisme infantile, Paris, PUF, 1985.

Mazet Ph., Lebovici S. (1990), Autisme et psychoses de l’enfant, Paris, PUF, 1990.

 


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