Psychisme  Clinique

LE SYDROME D’AFFAIBLISSEMENT INTELLECTUEL

 

Juignet Patrick, Psychisme, 2011.

Le rapprochement entre les troubles cognitifs des personnes jeunes survenus suite à un traumatisme ou à une encéphalite, et ceux de personnes d’un certain âge (vers 60-65 ans) présentant une baisse des facultés sans que l’on puisse parler de démence, montre l’existence d’un syndrome commun, le d’affaiblissement intellectuel. La recherche de signes précoces permet une action thérapeutique efficace. Le syndrome d’affaiblissement intellectuel est constitué par un ensemble de troubles intellectuels acquis, d’origine organique partiellement ou totalement réversibles.

PLAN



CLINIQUE DU SYNDROME

Il s’agit d’un syndrome repérable chez l’adulte jeune et au début du vieillissement qui comporte une dimension purement intellectuelle, des modifications du comportement qu’il est important de situer dans leur contexte.

1/ Les capacités intellectuelles

Dans l'affaiblissement, il n'y a pas de difficulté dans l'attention immédiate , mais seulement une baisse due à la fatigabilité. La perte de la capacité à enregistrer plusieurs informations simultanément est très caractéristique. Elle se manifeste par  l'impossibilité d'avoir une activité multitâche. Il y a une diminution dans la complexité des tâches que le sujet peut effectuer. Le degré d'abstraction auquel le sujet peut avoir accès diminue. De plus, les travaux intellectuels demandant une inventivité deviennent très difficiles.

Les raisonnements acquis, l'expérience et le niveau culturel sont conservés. La cohérence du raisonnement (enchaînement de causalité et enchaînement temporel) n'est pas touchée, et les capacités de calcul arithmétique sont conservées. La fatigabilité est supérieure à ce qu'elle était précédemment. Le temps pendant lequel les capacités se maintiennent opérationnelles est réduit. Le sujet se rend compte que son efficience est moindre et cela occasionne souvent une plainte. La rapidité de réalisation d'une tâche est diminuée. Le sujet peut exécuter la même tâche, mais cette activité lui demandera plus de temps. En particulier cela se repère dans son activité professionnelle.

Il y a un trouble de la mémoire des événements proches, c'est-à-dire concernant les jours précédents. Le rappel libre (à l’initiative du sujet) est altéré. L’altération du rappel libre des faits récents, est caractéristique d’autant plus qu’il contraste avec la reconnaissance qui est parfaitement préservée. Il y a le plus souvent une plainte directe de ces oublis et de ces confusions. [1] La mémoire de travail est diminuée. Son déclin est ressenti très rapidement en cas d’affaiblissement. La capacité différentielle de calcul (conservée avec support mais déficiente si le calcul est mental) est très caractéristique de l’affaiblissement intellectuel.

2/ Les réactions aux situations

La capacité de jugement dans des situations complexes diminue. C'est un élément dont on peut dire qu'il marque un virage évolutif. Ceci a été repéré depuis longtemps par le savoir commun. La sidération devant la nouveauté, surtout en cas de surprise, est caractéristique. Le sujet a un vécu de perplexité et de désarroi et ses réactions émotionnelles sont trop vives.

Si le sujet s'attaque à des tâches difficiles, il ressent une impression pénible d’incapacité et d’échec anticipé. La personne a l'impression d'une difficulté insurmontable car elle ne sait plus élaborer une stratégie de résolution progressive. L'acquisition et l'invention de nouveaux raisonnements sont grevées par un affaiblissement même léger, si bien que la personne a tendance à vivre sur ses acquis et à éviter de se confronter à de nouveaux problèmes.

Une difficulté à prendre des décisions ou à initier une action peut exister. La personne met longtemps à se décider ou même reste dans l'expectative et n'accomplit plus les actions rendues nécessaires par la situation. Cette aboulie donne un aspect sub-dépressif.

3/ Le contexte psychologique

Le trouble est toujours perçu. L'attitude devant la diminution intellectuelle est variable. Généralement le sujet se plaint, et vient en consultation dans l’espoir d’une guérison. On assiste souvent à la mise en place de stratégies palliatives. La personne note tout, se promène avec des aides mémoire, délègue certaines tâches.

Si le trouble est mal accepté la personne est inquiète et une angoisse peut apparaître. Cette angoisse augmente devant les échecs concernant les nouveaux apprentissages qui, malgré des efforts importants, sont parfois impossibles. Par exemple le recyclage professionnel prévu ne peut pas avoir lieu (surtout s’il s’agit d’un recyclage technique dans un domaine nouveau pour le sujet). Dans ce cas il y a une anxiété d’accompagnement et parfois une note dépressive.

En cas d'acceptation passive la personne s'enferme dans une routine, un conformisme, ce qui constitue un élément diagnostic. Plus évocateur encore est le sentiment désagréable et inquiétant de s'engourdir, de s'encroûter, de devenir indifférent, de ne plus pouvoir s'intéresser à la nouveauté.

La personne chez qui survient ce trouble en est à un certain moment de son histoire et vit dans un contexte social et familial déterminé. Un diagnostic de personnalité ajoute à la cohérence et à la pertinence de la démarche diagnostique en plaçant le trouble dans un contexte plus large.

LE BILAN PARACLINIQUE

Il a un rôle essentiel. En ce qui concerne le bilan psychométrique il contribue de manière primordiale au diagnostic positif car il permet d'objectiver et de quantifier des signes précis. Quand à l'imagerie cérébrale elle vient pour éliminer une éventuelle lésion cérébrale.

1/ Les tests psychométriques

Ils sont d'une grande importance car ils permettent d'objectiver des manifestations assez fines qui risquent de passer inaperçues dans une approche clinique traditionnelle et de plus ils donnent une orientation pour un diagnostic fonctionnel et de localisation.

On commence toujours par un bilan standard de façon à évaluer le fonctionnement cognitif global. On utilise un test bref d’évaluation cognitive, le Mini Mental State mis au point par Folstein et le Trail Making Test. Une épreuve de rappel immédiat, de rappel différé et de reconnaissance d’une liste de dix mots, permet d’évaluer les capacités d’apprentissage et d’évocation. Dans le cas d’un affaiblissement intellectuel il n’y a pas d’indices en faveur d’une organicité cérébrale lésionnelle et les performances globales sont satisfaisantes. Elles sont légèrement inférieures aux normes de référence si l’on tient compte de l’âge et du niveau d’éducation. Cet écart par rapport aux normes est faible et quelquefois inexistant.

Un bilan diagnostic plus fin et détaillé peut ensuite être fait. Il est composé de plusieurs tests qui ont pour but de quantifier la baisse des performances et de discriminer l’affaiblissement intellectuel d’avec la dépression ou encore d’une atteinte focale. Ce bilan spécifique s’appliquera à explorer les fonctions exécutives, la mémoire de travail, les capacités de planification. On recherchera la présence de persévérations.

On attribue à la zone frontale du cerveau la mise en place de stratégie et de la planification d’actions. Actuellement le matériel psychométrique pour explorer le fonctionnement frontal est spécifique et bien développé. Ce n’est pas le cas pour les fonctions plus postérieures, temporales, pariétales, occipitales qui sont évaluées à travers l’ensemble des épreuves du bilan de dépistage.

En résumé, on commence par un bilan standard de façon à évaluer le degré d'atteinte cognitive qui dans ce cas est faible. Puis on précise ses caractéristiques. On cherche à mettre en évidence un dysfonctionnement cognitif débutant tout en discriminant les sujets dépressifs et on élimine une organicité cérébrale lésionnelle ce qui permet d'exclure la démence. Enfin, on précise l'affaiblissement : trouble plutôt global ou trouble plutôt spécifique.

2/ Examens complémentaires

Il n'y a en principe aucune modification à l'électroencéphalogramme. De même la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique sont normaux.

Le seul examen un peu sensible du point de vue fonctionnel est la tomoscintigraphie cérébrale. Elle montre parfois une hypoperfusion plutôt frontale que l'on met en rapport avec un hypofonctionnement neurophysiologique. Un élément particulièrement pertinent du diagnostic, est le retour à une perfusion normale lorsque le sujet effectue un travail intellectuel. Ceci est objectivé par une seconde scintigraphie accompagnée d’une stimulation cognitive par exemple grâce à un test de fluence verbale. Pour l'instant les résultats restent insuffisamment standardisés.

Le profil dynamique des neurotransmetteurs associant plusieurs axes monoaminergiques peut apporter des indications.

On peut aussi proposer un enregistrement polygraphique du sommeil (température et électroencéphalographie) qui parfois montrent des perturbations (selon l’étiologie).

L'absence d'anomalie aux examens paracliniques est une bonne indication diagnostic. Dans l'état actuel de la technologie, dès l'instant où des signes apparaissent à l'imagerie cérébrale c'est que le domaine des troubles physiologiques réversibles est dépassé et que l'on entre dans celui des lésions anatomiques (atteinte lésionnelle irréversible suffisamment large pour être perceptible). On quitte alors le cadre du syndrome d'affaiblissement pour entrer dans celui de la détérioration.

LE DIAGNOSTIC

L'affaiblissement intellectuel réalise un syndrome typique qu'il faut individualiser dans chaque cas particulier.

1/ Diagnostic positif

Il repose sur l'association entre la clinique, les tests psychométriques, la paraclinique et l'évaluation du contexte tant psychologique que somatique. Le problème est de trouver des critères permettant d'affirmer qu'il s'agit d'une diminution récente, en cours d'évolution. Il faut aussi se prononcer sur son origine fonctionnelle organique. L'établissement du diagnostic positif est important car il a pour enjeu une indication thérapeutique précise et adaptée associant une stimulation intellectuelle et des médicaments nooanaleptiques.

Les syndrome est rarement complet (10% des cas). Chez certains on constatera que la multiactivité est devenue impossible et que la capacité intellectuelle globale est amoindrie. Par contre la mémoire des faits récents est peu altérée et le jugement est resté pertinent (25 %). Chez d'autres la fatigabilité a augmenté et la rapidité de réalisation des tâches a diminué, mais c'est surtout la surprise qui fait problème et le vécu de difficulté est très majoré, ce qui entraîne un refus de la nouveauté (25% des cas). Dans le reste des cas on trouve un panachage entre ces deux tendance avec une plainte mnésique au premier plan (40%).

Le diagnostic positif se fait sur le repérage des caractéristiques du trouble qui sont au nombre de cinq :

·      Le trouble intellectuel est modéré. L'orientation, le langage, le raisonnement ne sont pas touchés.

·      L’apparition du trouble peut être daté assez précisément au mois près.

·   Il est relatif au niveau antérieur et doit être évalué par comparaison avec celui-ci. Il n’est pas stéréotypé comme dans la détérioration. Il est fluctuant et évolutif dans le temps.

·   Il concerne spécifiquement les fonctions cognitives. L’affaiblissement est toujours perçu et entraîne des réaction psychologiques variables.

·      Il n’est pas corrélé a une atteinte lésionnelle repérable par l’imagerie cérébrale.

2/ Diagnostic différentiel

La dépression

Syndrome dépressif et syndrome d'affaiblissement intellectuel sont deux syndromes distincts, c'est pourquoi la dépression doit faire l'objet d'un diagnostic différentiel. Il existe toutefois des occasions de rencontre entre les deux syndromes. Tout syndrome dépressif un peu intense entraîne une baisse intellectuelle. Réciproquement, un affaiblissement intellectuel peut secondairement entraîner une dépression, s'il est vécu comme un handicap. Les deux syndromes peuvent se cumuler et, dans ce cas, l'affaiblissement intellectuel est aggravé par la dépression. 

Jamais une dépression ne se résume à un trouble cognitif il y d'autres symptômes bien plus importants : tristesse, ralentissement, péjoration de l'existence, retentissement somatique, troubles du sommeil. D'autre part la dépression doit être rattachée à un contexte. Si elle est d'origine psychologique, elle survient suite à des circonstances favorisantes. Si elle est endogène, elle survient dans le cadre d'une maladie maniaco-dépressive à diagnostiquer en élargissant le contexte clinique. 

Dans le cas ou le trouble cognitif est lié à une dépression, il présente certains aspects particuliers. En cas de dépression, l'attention est fortement touchée alors qu'elle ne l'est peu ou pas dans le syndrome d'affaiblissement pur. Elle est doublement défaillante car d’une part la capacité à se fixer est diminuée et d’autre part la personne se désintéresse des questions qu’on lui pose. En ce qui concerne les tests psychométriques on trouve aussi des particularités notables .

La détérioration démentielle

Dans ce cas on trouve associés des troubles du jugement, une altération de la mémoire et une altération du raisonnement (de la pensée abstraite). Ces altérations cognitives perdurent et s'aggravent. La détérioration démentielle débutante est fixe dans sa manifestation et elle va en s'aggravant.

Le trouble n'est pas purement cognitif et s'accompagne toujours de difficultés du contrôle émotionnel, de troubles du comportement, d'une baisse de la motivation. Cet accompagnement de l'altération intellectuelle est un élément de différenciation d'avec l'affaiblissement intellectuel qui est purement cognitif.

Ce syndrome est provoqué par une atteinte lésionnelle diffuse Qui est montrée directement par les examens paracliniques. Si l'électroencéphalogramme n'est par toujours perturbé, par contre, l'imagerie cérébrale montre toujours des atteintes diffuses ou multifocales. Les tests psychométriques apportent toujours une indication d'organicité.

Les troubles psychiatriques

Il très rare qu'un trouble de la personnalité s'exprime par un affaiblissement intellectuel. Signalons que dans certains cas la baisse intellectuelle peut être majoré par une personnalité hystérique. Mais le domaine cognitif est assez impropre à ce genre de manifestations.

Le seul trouble psychiatrique pouvant vraiment entraîner directement une désagrégation cognitive est la schizophrénie. La chute des performances intellectuelles chez l'adolescent est un mode fréquent d'entrée dans la schizophrénie. Dans ce cas, le trouble intellectuel est particulier et n'a pas l'aspect d'un syndrome d'affaiblissement typique. Par ailleurs, le tableau clinique est grave, marqué par la dissociation, la tendance autistique et l’expérience délirante primaire, ce qui ne laisse guère de doute.

Les troubles bipolairs accentués peuvent à la longue s'accompagner d'un déficit intelelctuel.

3/ Diagnostic étiologique

Les étiologies ne sont pas très nombreuses. Après soixante ans on évoquera le vieillissement cérébral. Chez une personne plus jeune on pensera à une suite d’encéphalite ou au syndrome de fatigue chronique post viral.

Le surmenage

La fatigue accumulée entraîne une baisse du rendement intellectuel mais pas un franc syndrome d'affaiblissement. En particulier les tests montrent un décalage entre la plainte et la baisse de performance. Ce sont surtout l'attention et la concentration qui sont touchées, car il y a une fuite de l'effort. Il s’ensuit de trouble de la mémoire immédiate.

Le diagnostic est aisé sur l'anamnèse qui montre une vie active comportant une activité intellectuelle intense, des troubles du sommeil, des occasions de stress, un repos insuffisant par rapport à l'effort fourni. Généralement la personne se sait surmenée mais ne veut pas s’arrêter pour des motifs économiques ou psychologiques. Il s’y associe souvent des problèmes de nutrition : repas sautés, nourriture déséquilibrée, stimulants (café, cigarette, médicaments) et alcoolisation pour « tenir le coup » .

Il s’agit de personnes d’âge moyen (quarante-cinq ans) travaillant trop et ne présentant pas d’antécédents évoquant une atteinte encéphalitique même bénigne. On rencontre aussi des jeunes (vers vingt à vingt-cinq ans), étudiants s’étant épuisé lors de la préparation des examens. Le repos et le rétablissement d’une hygiène de vie font office de test thérapeutique et permettent une récupération spontanée de la baisse intellectuelle.

 

Les suites d’encéphalites

Les encéphalites, quelle que soit leur étiologie, peuvent laisser comme suite, passée la phase aiguë, un affaiblissement intellectuel. En ce qui concerne les affaiblissements dus à des méningites et encéphalites bénignes (virales, toxiques, épileptiques) ou à des traumatismes crâniens, l'intérêt est de bien évaluer les troubles intellectuels et de ne pas les mettre sur le compte d'un éventuel et vague trouble psychologique. C‘est aussi sur le plan pronostic une différenciation entre suite réversible ou séquelle irréversibles

Dans ces cas le tableau clinique d'affaiblissement est variable et peut prédominer dans un secteur. L'affaiblissement intellectuel n'est pas pur. Il s'accompagne de signes neurologiques. Les antécédents sont connus et orientent le diagnostic.

Les examens paracliniques sont souvent perturbés. Dans certains cas la tomoscintigraphie montre des zones d'hypofonctionnement, l'électroencéphalogramme montre aussi de temps en temps des perturbations et les bilans immunologiques apportent des indications.

L’âge est variable, une encéphalite peut survenir à tout âge. Le diagnostic se fait sur les caractéristiques du syndrome, sur les antécédents et sur la présence de signes neurologiques discrets. Un bilan psychométrique complet et bien adapté est indispensable.

Le syndrome de fatigue chronique

Un syndrome d'affaiblissement intellectuel est très souvent retrouvé dans le syndrome de fatigue chronique et est parfois au premier plan. Ce syndrome survient après une infection virale. Il associe une fatigue intense, un affaiblissement intellectuel et des troubles musculaires. L’épisode initial est souvent constitué par une encéphalite ou une polyradiculonévrite atypiques.

Le syndrome de fatigue chronique est encore mal connu. On pense qu’il serait causé par la persistance a minima de l'infection [2]. On fait aussi l'hypothèse d'un dysfonctionnement immunitaire (réaction immunoallergique post-infectieuse).

Dans ce cas le tableau clinique d'affaiblissement intellectuel est fluctuant. Les attitudes réactionnelles peuvent être au premier plan car le sujet est étonné de ses troubles. L'affaiblissement intellectuel n'est pas pur. Il s'accompagne de signes neurologiques faibles mais gênants qui occasionnent une plainte surtout s’ils entravent les activités professionnelles du sujet.

La tomoscintigraphie montre parfois des zones d'hypofonctionnement et l'électroencéphalogramme de sommeil montre des perturbations à condition qu’il soit fait pendant les périodes de troubles du sommeil. Les bilans immunologiques apportent des indications dans certains cas. Des bilans psychométriques adaptés et répétés permettent de préciser le diagnostic et de juger de l’évolution. Ils sont en général très significatifs.

Le plus souvent il s’agit de jeunes ou de personnes dans la force de l’âge. Le diagnostic se fait sur les caractéristiques du syndrome, sur les antécédents et sur la présence de signes neurologiques discrets.

Le vieillissement cérébral

Le vieillissement cérébral n'a pas de conséquences immédiates. Ce n'est qu'au bout d'un certain temps qu'il produit un affaiblissement intellectuel. Selon les personnes, les effets du vieillissement cérébral commencent à se faire sentir vers cinquante, soixante ou soixante-dix ans. Cet âge d'apparition dépend beaucoup de l'activité intellectuelle effectuée.

Le vieillissement cérébral est un processus encore relativement mal connu qui commence vers vingt cinq ans. Dans ce processus complexe les modifications amoindrissantes (comme la perte neuronale) sont compensées et aménagée du fait de la plasticité cérébrale (bourgeonnement collatéral, transfert de fonctions). De ce fait, à son début, le vieillissement cérébral ne produit pas de baisse intellectuelle. Plus tard, il existe un période sensible, vers soixante ans, qui se manifeste sur le plan clinique par un affaiblissement. C’est le moment où les processus de suppléances faiblissent sans pour autant être inefficaces.

Dans ce cas, l'affaiblissement intellectuel est isolé et progressif. Le tableau est dominé par les troubles de la mémoire [1]. L'affaiblissement touche en premier la mémoire de travail et la mémoire des faits récents. Concernant les attitudes réactionnelles on ne trouve pas le vécu de surprise et d'affolement. C’est l’attitude protectrice qui domine et conduit au refus de la nouveauté et l'enfermement dans une routine. La personne se rend parfaitement compte de la baisse de ses facultés. La plainte mnésique est au premier plan car elle est socialement bien acceptée.

Le diagnostic repose sur l'âge (souvent vers soixante-cinq ans) et l'élimination d'une autre cause. Il s’agit d’un affaiblissent sénile qui n’est pas du à la maladie d’Alzeihmer. .

Les facteurs favorisants

Sans constituer une étiologie indépendante, un certain nombre de facteurs favorisent l’apparition d’un affaiblissement intellectuel, surtout qu’ils peuvent se cumuler.

Mention doit être faite des intoxications médicamenteuses chroniques par psychotropes. Les antidépresseurs [3], les tranquillisants, les neuroleptiques, associés de manière inopportune ou à doses trop importantes, provoquent un affaiblissement intellectuel. Le problème se pose tout particulièrement chez les personnes âgées qui cumulent des traitements excessifs avec un vieillissement cérébral. Dans les cas de toxicité cognitive par psychotropes, l'attention, la concentration, la vitesse de réalisation des tâches sont touchées. L'arrêt des médicaments permet un amélioration et constitue un test thérapeutique.

On peut ranger dans ce chapitre les conséquences d'anesthésies générales. On constate souvent des baisses des performances intellectuelles transitoires dans les suites d'anesthésies. Cette baisse est d'autant plus accentuée et plus durable que la personne est plus âgée car il y a un cumul de facteurs.

Les carences alimentaires jouent probablement un rôle aggravant. Chez la personne âgée ou surmenée on remarque souvent une alimentation monotone, parfois insuffisante et une sélection inadéquate des aliments. Il y a souvent un manque relatif en vitamine D, en vitamines B (folates, B1, B6, B12)[4] et les apports en acides gras essentiels sont parfois insuffisants.

Indépendamment ou en association avec le vieillissement on commence à envisager la possibilité d'un dysfonctionnement cérébral aggravé par une hypoperfusion sanguine. L'hypothèse demande à être confirmée. Le diagnostic de présomption se fait sur l'amélioration après traitement par médication vasculotrope. Pour l'instant la tomoscintigraphie cérébrale ne permet pas d'objectiver une hypoperfusion primitive, c'est-à-dire causale de l'hypofonctionnement. Les affections virales pourraient aussi provoquer une dérégulation de la perfusion cérébrale [5].

CONCLUSION

Le syndrome d’affaiblissement intellectuel correspond à un domaine encore en friche, celui des troubles intellectuels légers d'origine organique. C'est un nouvel axe de recherche clinique, tant en ce qui concerne le vieillissement que les séquelles d'atteintes neurologiques aiguës chez les jeunes. Le syndrome d'affaiblissement intellectuel, tel que nous l’avons décrit, permet un repérage clinique de ces états souvent méconnus.

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[1] Ceci correspond à ce que l'on a appelé les "oublis bénins" (Kraal, 1965) ou "l'oubli lié à l'âge" (Crook, 1986).

[2] Mowbray J.F., Yousef G.E., "Immunology of postviral fatigue syndrome", in British Medical Bulletin, 47 - 4, Oct 1991.

[3] Amado-Boccara I., "Effets des antidépresseurs sur les fonctions cognitives", L'encéphale, XX, 1994.

[4] Ferry M. , « L’alimentation des personnes âgées », in  Lettre scientifique de l’IFN, N°19, 1993.

[5]  Levy J.A. « Effects of mild exercice on cerebral blood flow in chronic fatigue syndrome », in Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology, San Francisco,1994.



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